The Cycle of Structural Violence in Black Health: Institutional Ethnography of the Social Organization of HIV Healthcare for African, Caribbean, and Black People in Canada
本論文は、制度的エスノグラフィーを用いて「構造的暴力の循環」モデルを提示し、カナダにおけるアフリカ系、カリブ海系、および黒人コミュニティにおけるHIV負担の不均衡な偏りは、個人のバイオメディカルな介入ではなく、立法的な脱植民地化と物質的な賠償へのアボリショニスト（廃止主義的）なパラダイムシフトを必要とする4つの相互に関連する制度的メカニズムによって維持されていると論じている。
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公衆衛生の分野では、なぜ特定の集団が病気によってより多くの苦しみを受けるのかを理解しようとする長年の取り組みが行われてきました。何十年もの間、研究者たちは、食事や運動、あるいは薬を服用しているかどうかといった個人の選択に、こうした差異の理由を求めてきました。しかし、個人のみに焦点を当てることは、全体像を見落とすことになると示唆する研究が増えています。この視点は「構造的暴力」という概念に焦点を当てています。これは、社会の日常的なルール、すなわち法律、経済、そして制度が、誰かが物理的に手を下すことなく、静かに人々の健康を害することのある様態を説明するものです。それは、たとえどれほど努力したとしても、一部の人々が健康を維持することを不可能にするように設計されたシステムという考え方です。これらのシステムに人種差別が重なると、ブラック・コミュニティに重くのしかかる特有の苦しみが生じます。このことを理解することは極めて重要です。なぜなら、問題が社会の構造の中に組み込まれているのであれば、個人に対して「より良い選択をするように」と説くだけでは、決して解決に至らないからです。
カナダからの新しい研究は、HIVと共に生きるアフリカ系、カリブ海系、および黒人の経験を検証することで、この概念を具体化しています。トロント大学の研究者たちは、4年間にわたり患者、医師、政策立案者に話を聴き、ヘルスケア・システムがこれらのコミュニティに対してどのように機能しているのかを詳細に描き出しました。彼らは単に統計を見たのではありません。治療を受けようとする人々の日常的な道のりを追ったのです。そこで明らかになったのは、一連の偶発的なミスや患者の努力不足ではありませんでした。むしろ、法律、病院の規則、そして経済政策が互いに作用し合い、ケアへのアクセスを阻み、困難に直面している人々を罰し、最終的に寿命を縮めてしまうという、意図的で自己反復的なサイクルであったのです。この研究は、HIVに関する現在の考え方、すなわち「患者が医学的なアドバイスに従わないのは患者の責任である」とする考え方は根本的に間違っていると主張しています。真の問題は、システムそのものが黒人を排除するように組織されていることなのです。
研究者たちは、この排除が起こる4つの主要な方法を特定しました。それらは、まるで機械の歯車のように互いに影響し合っています。第1の歯車は、彼らが「合法的な放棄（legalized abandonment）」と呼ぶものです。カナダでは、無料のヘルスケアを受ける権利は、その人の移民ステータスに紐付けられています。法律は誰が「居住者」であり、誰がそうでないかを定義しており、この定義が、難民や一時労働者を含む多くの黒人移民から医療保障を拒否するために用いられています。もし適切な書類を持っていなければ、公的な保健システムから法的に締め出されます。これは見落としではなく、法律に書き込まれたルールなのです。その結果、多くの人々は、医師に診てもらう前に危機的な状況になるまで待たざされるか、あるいは自費で支払うことができないために治療を受けられずにいます。
人が法的障壁を乗り越えてクリニックに入ることができたとしても、次に直面するのは第2の歯車、「制度的敵意（institutional way/institutional hostility）」です。たとえ法的に受診が許可されていても、ヘルスケア・システムの組織のされ方が、質の高いケアを受けることを極めて困難にしています。医師の報酬は一日に診察する患者数に基づいて決まることが多く、これが診察を急がせる要因となっています。このシステムでは、複数の健康問題や困難な生活環境を抱える人を治療するために必要な、複雑で長い対話の時間を確保することができません。さらに、本研究によれば、黒人の患者は医療スタッフから疑念や偏見の目で見られることが頻繁にあることが分かりました。彼らは、自分の体の状態を理解していない、あるいは症状について嘘をついているかのように扱われます。これにより、患者は安全ではなく、歓迎されていないと感じる環境が作られ、結果としてクリニック自体を避けるようになるのです。
第3の歯車は、「社会経済的監禁（socio-economic captivity）」です。これは、貧困と社会扶助のルールが、人々を依存のサイクルに閉じ込める様子を表しています。一部の州では、無料のHIV治療薬を受け取る唯一の方法は、障害者支援を受けていることです。しかし、もし人が仕事を始めて収入を得ようとすれば、即座に健康保険の適用外となります。このシステムは、生活を向上させるために働くことと、生き延びるために病んだままでいることの選択を強いるものです。システムは、前進しようとする人々を事実上罰しているのです。生活コストの高騰、住居の不安定さ、そして敵対的なシステムを操作することによるストレスが組み合わさり、絶え間ない肉体的・精神的な疲弊を生み出します。研究者たちはこれを「生物学的風化（biological weathering）」と表現しています。つまり、支援的な環境にいる場合よりも、システムと戦うストレスによって体が文字通り早く摩耗していく現象のことです。
最後にして最も危険な歯車が、「医療的監獄化（medical carceralism）」です。ここでは、ヘルスケア・システムと刑事司法制度が衝突します。カナダでは、たとえ薬を服用してウイルスが検出されない状態（アンデテクタブル）であっても、性的パートナーに自身のステータスを伝えていない場合、重大な犯罪として起訴される可能性があります。法律は、血液中のウイルスが検出されるかどうかという医学的な検査結果を、有罪判定の基準として用いています。問題は、最初の3つの歯車が、多くの黒人が「アンデテクタブル」の状態に達するために必要な薬を手に入れることを、ほぼ不可能にしていることです。国家は彼らを病ませる条件を作り出し、その上で、彼らが病んでいることを理由に法を用いて罰するのです。これにより、医学的な状態が刑事責任へと変わり、人々を助けてくれるはずの医師から遠ざける恐怖の風潮を生み出しています。
研究は、これら4つのメカニズムは孤立して機能しているのではなく、一つのループを形成していると結論付けています。逮捕されることや給付を失うことへの恐怖が、人々を医師から遠ざけます。人々が医師を避けると、健康状態が悪化し、それがシステムの持つネガティブなステレオタイプを裏付け、さらなる厳格なルールや監視を正当化するという循環が生まれます。このサイクルが繰り返されることで、黒人コミュニティにおけるHIVの高い罹患率と早期死亡が継続されるのです。研究者たちは、単に「薬を飲みなさい」とか「もっと責任を持ちなさい」と言うことは無意味であると主張しています。なぜなら、それはシステムがそのような行動を困難にするように設計されているという事実を無視しているからです。
これを解決するために、著者らは、カナダはこれらの健康問題を個人の失敗として扱うのをやめ、国家政策の結果として捉えるべきだと提案しています。彼らは、ヘルスケアを移民ステータスに結びつける法律の完全な刷新、HIV非開示の犯罪化の撤廃、そしてスピードや利益よりも人間の尊厳を優先するヘルスケア・システムからの脱却を求めています。彼らは、これらを生み出す法律や制度が解体されない限り、いかなる医学技術や健康教育も、カナダの黒人たちを守ることはできないと主張しています。この論文は、健康とは単なる生物学的な事実ではなく、政治的な事実であること、そして真の癒やしにはゲームのルールそのものを変えることが必要であるということを、厳然と突きつけています。
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