The Cycle of Structural Violence in Black Health: Institutional Ethnography of the Social Organization of HIV Healthcare for African, Caribbean, and Black People in Canada
Este artículo utiliza la etnografía institucional para proponer el modelo del "Ciclo de la Violencia Estructural", argumentando que la desproporcionada carga de VIH entre las comunidades africanas, caribeñas y negras en Canadá es sostenida por cuatro mecanismos institucionales entrelazados que requieren un cambio de paradigma abolicionista hacia la descolonización legislativa y las reparaciones materiales en lugar de intervenciones biomédicas centradas en el individuo.
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En el campo de la salud pública, existe un esfuerzo de larga data por comprender por qué ciertos grupos de personas sufren más de enfermedades que otros. Durante décadas, los investigadores han buscado en las decisiones individuales, como la dieta, el ejercicio o si una persona toma su medicina, para explicar estas diferencias. Sin embargo, un creciente cuerpo de trabajo sugiere que mirar solo al individuo ignora el panorama general. Esta perspectiva se centra en la "violencia estructural", un concepto que describe cómo las reglas cotidianas y normales de una sociedad —sus leyes, su economía y sus instituciones— pueden dañar silenciosamente la salud de las personas sin que nadie las golpee físicamente. Es la idea de que un sistema puede estar diseñado de tal manera que le resulte imposible a algunas personas mantenerse sanas, independientemente de cuánto se esfuercen. Cuando estos sistemas se entrelazan con el racismo, el resultado es un tipo específico de sufrimiento que recae pesadamente sobre las comunidades negras. Comprender esto es crucial porque, si el problema está integrado en la estructura de la sociedad, decirle a los individuos que tomen mejores decisiones nunca resolverá el problema.
Un nuevo estudio de Canadá da vida a este concepto al examinar la experiencia de personas africanas, caribeñas y negras que viven con VIH. Los investigadores, trabajando desde la Universidad de Toronto, dedicaron cuatro años a hablar con pacientes, médicos y responsables de políticas para mapear exactamente cómo funciona el sistema de salud para estas comunidades. No se limitaron a observar estadísticas; siguieron el viaje diario de personas que intentan acceder al tratamiento. Lo que encontraron no fue una serie de errores accidentales o una falta de esfuerzo por parte de los pacientes. En su lugar, descubrieron un ciclo deliberado y autorrepetitivo donde las leyes, las reglas hospitalarias y las políticas económicas trabajan juntas para bloquear el acceso a la atención, castigar a quienes luchan y, en última instancia, acortar las vidas. El estudio sostiene que la forma actual de entender el VIH, que culpa a los pacientes por no seguir los consejos médicos, es fundamentalmente errónea. El problema real es que el sistema mismo está organizado para excluir a las personas negras.
Los investigadores identificaron cuatro formas principales en las que ocurre esta exclusión, y cómo se alimentan entre sí como los engranajes de una máquina. El primer engranaje es lo que llaman "abandono legalizado". En Canadá, el derecho a la atención médica gratuita está vinculado al estatus migratorio de una persona. Las leyes definen quién es "residente" y quién no, y esta definición se utiliza para denegar la cobertura médica a muchos inmigrantes negros, incluidos refugiados y trabajadores temporales. Si no tienes los papeles adecuados, se te prohíbe legalmente el acceso al sistema de salud pública. Esto no es un descuido; es una regla escrita en la ley. Como resultado, muchas personas se ven obligadas a esperar hasta estar críticamente enfermas antes de poder ver a un médico, o bien se quedan sin tratamiento porque no pueden pagarlo por sí mismas.
Una vez que una persona logra superar las barreras legales y entra en una clínica, a menudo se topa con el segundo engranaje: la "hostilidad institucional". Incluso para aquellos que están legalmente permitidos para estar allí, la forma en que el sistema de salud está organizado hace que sea increíblemente difícil recibir una buena atención. Los médicos suelen cobrar según la cantidad de pacientes que ven al día, lo que fomenta que pasen las citas de forma apresurada. Este sistema no permite el tiempo necesario para las conversaciones complejas requeridas para tratar a alguien con múltiples problemas de salud o circunstancias de vida difíciles. Además, el estudio encontró que los pacientes negros enfrentan con frecuencia sospechas y sesgos por parte del personal médico. Son tratados como si no comprendieran sus propios cuerpos o como si estuvieran mintiendo sobre sus síntomas. Esto crea un entorno donde los pacientes se sienten inseguros y no bienvenidos, lo que los lleva a evitar la clínica por completo.
El tercer engranaje es la "captura socioeconómica". Esto describe cómo la pobreza y las reglas de la asistencia social atrapan a las personas en un ciclo de dependencia. En algunas provincias, la única forma de obtener medicación gratuita para el VIH es estar bajo el apoyo por discapacidad. Sin embargo, si una persona intenta conseguir un empleo y ganar más dinero, pierde inmediatamente su cobertura de salud. Esto obliga a las personas a elegir entre trabajar para mejorar sus vidas o permanecer enfermas para seguir vivas. El sistema efectivamente castiga a cualquiera que intente avanzar. Combinado con el alto costo de vida, la inestabilidad de la vivienda y el estrés de navegar un sistema hostil, esto crea un estado de constante agotamiento físico y mental. Los investigadores describen esto como "desgaste biológico", donde el estrés de luchar contra el sistema literalmente desgasta el cuerpo más rápido de lo que lo haría en un entorno de apoyo.
El último y más peligroso engranaje es el "carcelarismo médico". Aquí es donde el sistema de salud y el sistema de justicia penal colisionan. En Canadá, las personas que viven con VIH pueden ser acusadas de un delito grave si no informan a su pareja sexual sobre su estado, incluso si están tomando medicación y no pueden transmitir el virus. La ley utiliza un resultado de una prueba médica —si el virus es indetectable en la sangre— como el estándar para determinar la culpabilidad. El problema es que los tres primeros engranajes del ciclo hacen que para muchos negros sea casi imposible obtener la medicación necesaria para alcanzar ese estado "indetectable". El Estado crea las condiciones que los hacen enfermar y luego utiliza la ley para castigarlos por estar enfermos. Esto convierte una condición médica en una responsabilidad penal, creando un clima de miedo que aleja a las personas de los mismos médicos que podrían ayudarlas.
El estudio concluye que estos cuatro mecanismos no operan de forma aislada; forman un bucle. El miedo a ser arrestado o a perder los beneficios causados por el sistema hace que las personas eviten a los médicos. Cuando evitan a los médicos, su salud empeora, lo que confirma los estereotipos negativos mantenidos por el sistema, lo que a su vez justifica reglas aún más estrictas y más vigilancia. Este ciclo se repite, asegurando que las comunidades negras sigan sufriendo tasas más altas de VIH y muertes prematuras. Los investigadores argumentan que simplemente decirles a las personas que "tomen sus pastillas" o que "sean más responsables" es inútil porque ignora el hecho de que el sistema está diseñado para dificultar que lo hagan.
Para solucionar esto, los autores sugieren que Canadá necesita dejar de tratar estos problemas de salud como fallos individuales y empezar a verlos como un resultado de la política estatal. Exigen una revisión completa de las leyes que vinculan la atención médica al estatus migratorio, el fin de la criminalización de la no divulgación del VIH y un cambio de un sistema de salud que prioriza la rapidez y el beneficio sobre la dignidad humana. Argumentan que, hasta que las leyes e instituciones que crean este ciclo sean desmanteladas, ninguna cantidad de tecnología médica o educación para la salud podrá proteger a las personas negras en Canadá. El artículo sirve como un crudo recordatorio de que la salud no es solo un hecho biológico, sino uno político, y que la verdadera curación requiere cambiar las reglas del juego mismo.
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