The Cycle of Structural Violence in Black Health: Institutional Ethnography of the Social Organization of HIV Healthcare for African, Caribbean, and Black People in Canada

공중보건 분야에서는 왜 특정 집단의 사람들이 다른 이들보다 더 많은 질병의 고통을 겪는지 이해하려는 오랜 노력이 지속되어 왔습니다. 수십 년 동안 연구자들은 식단, 운동, 또는 약을 복용하는지 여부와 같은 개인의 선택을 통해 이러한 차이를 설명하려고 노력해 왔습니다. 그러나 최근 늘어나고 있는 연구들은 개인만을 보는 것이 전체적인 그림을 놓치는 것이라고 시사합니다. 이 관점은 '구조적 폭력(structural violence)'이라는 개념에 주목하는데, 이는 사회의 정상적이고 일상적인 규칙들—즉 법, 경제, 그리고 제도—이 누군가를 물리적으로 타격하지 않더라도 어떻게 조용히 사람들의 건강을 해칠 수 있는지를 설명합니다. 이는 시스템 자체가 어떤 방식으로 설계되느냐에 따라, 사람들이 아무리 노력하더라도 건강을 유지하는 것이 불가능해질 수 있다는 생각입니다. 이러한 시스템이 인종차별과 결합될 때, 그 결과는 흑인 공동체에 집중되는 특정한 종류의 고통으로 나타납니다. 이를 이해하는 것은 매우 중요한데, 만약 문제가 사회의 구조 안에 내재되어 있다면, 개인에게 더 나은 선택을 하라고 말하는 것만으로는 결코 문제를 해결할 수 없기 때문입니다.

캐나다의 한 새로운 연구는 아프리카, 카리브해, 그리고 흑인 혈통의 HIV 감염인들이 겪는 경험을 조사함으로써 이 개념을 구체화합니다. 토론토 대학교 연구진은 환자, 의사, 정책 입안자들과 4년 동안 대화를 나누며 의료 시스템이 이들 공동체를 위해 어떻게 작동하는지를 정확히 파악했습니다. 그들은 단순히 통계만을 본 것이 아니라, 치료를 받으려는 사람들의 일상적인 여정을 추적했습니다. 그들이 발견한 것은 일련의 우발적인 실수나 환자의 노력 부족이 아니었습니다. 대신, 그들은 법, 병원 규칙, 그리고 경제 정책이 서로 맞물려 접근을 차단하고, 어려움을 겪는 이들을 처벌하며, 궁극적으로 생명을 단축시키는 의도적이고 자기 반복적인 순환 구조를 밝혀냈습니다. 이 연구는 환자가 의료적 권고를 따르지 않는 것에 대해 책임을 묻는 현재의 HIV에 대한 사고방식이 근본적으로 잘못되었다고 주장합니다. 진짜 문제는 시스템 자체가 흑인들을 배제하도록 조직되어 있다는 점입니다.

연구진은 이러한 배제가 일어나는 네 가지 주요 방식과, 이것들이 어떻게 기계의 톱니바퀴처럼 서로에게 영향을 미치는지 확인했습니다. 첫 번째 톱니바퀴는 그들이 '법제화된 유기(legalized abandonment)'라고 부르는 것입니다. 캐나다에서 무상 의료를 받을 권리는 개인의 이민 신분과 연결되어 있습니다. 법은 누가 '거주자'인지 아닌지를 정의하며, 이 정의는 난민과 임시 노동자를 포함한 많은 흑인 이민자들에게 의료 혜택을 거부하는 데 사용됩니다. 만약 적절한 서류가 없다면, 당신은 공공 보건 시스템으로부터 법적으로 차단됩니다. 이것은 단순한 실수가 아니라 법에 명시된 규칙입니다. 그 결과, 많은 이들이 의사를 만나기 전까지 상태가 위독해질 때까지 기다려야 하거나, 스스로 비용을 지불할 능력이 없어 치료를 전혀 받지 못하게 됩니다.

사람들이 법적 장벽을 뚫고 클리닉에 들어서면, 종종 두 번째 톱니바퀴인 '제도적 적대감(institutional hostility)'에 직면하게 됩니다. 법적으로 의료 이용이 가능한 사람들조차, 의료 시스템이 조직된 방식 때문에 양질의 진료를 받는 것이 매우 어렵습니다. 의사들은 대개 하루에 얼마나 많은 환자를 보느냐에 따라 보수를 받는데, 이는 환자들이 여러 건강 문제나 어려운 생활 환경을 가지고 있을 때 필요한 길고 복합적인 대화를 나누는 것을 방해합니다. 또한, 연구에 따르면 흑인 환자들은 의료진으로부터 빈번하게 의심과 편견을 마주합니다. 그들은 자신의 몸을 제대로 이해하지 못하거나 증상에 대해 거짓말을 하고 있다는 취급을 받습니다. 이는 환자들이 안전함과 환영받는다는 느낌을 받지 못하게 하여, 결국 클리닉을 피하게 만드는 환경을 조성합니다.

세 번째 톱니바퀴는 '사회경제적 포로 상태(socio-economic captivity)'입니다. 이는 빈곤과 사회 지원 규칙이 어떻게 사람들을 의존의 굴레에 가두는지를 설명합니다. 일부 주에서는 장애 지원을 받아야만 무료 HIV 약물을 처방받을 수 있습니다. 그러나 만약 어떤 사람이 일을 해서 돈을 더 벌려고 시도하면, 즉시 건강 보험 혜택을 잃게 됩니다. 이는 사람들에게 삶을 개선하기 위해 일할 것인지, 아니면 살아남기 위해 계속 아픈 상태로 머물 것인지를 선택하도록 강요합니다. 시스템은 사실상 앞으로 나아가려는 모든 시도를 처벌하는 셈입니다. 높은 생활비, 주거 불안정, 그리고 적대적인 시스템을 헤쳐 나가야 하는 스트레스가 결합되어, 이는 지속적인 육체적, 정신적 탈진 상태를 만듭니다. 연구진은 이를 '생물학적 풍화(biological weathering)'라고 설명하는데, 이는 시스템과 싸우는 스트레스가 지원적인 환경에서보다 신체를 더 빠르게 마모시킨다는 것을 의미합니다.

마지막이자 가장 위험한 톱니바퀴는 '의료적 투옥(medical carceralism)'입니다. 이는 의료 시스템과 형사 사법 시스템이 충돌하는 지점입니다. 캐나다에서는 HIV 감염인이 성관계 상대에게 자신의 상태를 알리지 않을 경우, 설령 약을 복용 중이라 바이러스를 전파할 수 없는 상태라 할지라도 심각한 범죄로 기소될 수 있습니다. 법은 혈액 내 바이러스가 검출되지 않는지(undetectable)라는 의료적 검사 결과를 유죄 여부를 결정하는 기준으로 사용합니다. 문제는 앞선 세 가지 톱니바퀴가 많은 흑인들이 '검출되지 않는' 상태에 도달하는 데 필요한 약물을 얻는 것을 거의 불가능하게 만든다는 점입니다. 국가는 그들을 아프게 만드는 조건을 만들고 나서, 그들이 아픈 것에 대해 법을 이용해 처벌합니다. 이는 의료적 상태를 형사적 책임으로 바꾸어 놓으며, 도움을 줄 수 있는 의사들로부터 사람들을 멀어지게 만드는 공포 분위기를 조성합니다.

연구는 이 네 가지 메커니즘이 독립적으로 작동하는 것이 아니라 하나의 루프(loop)를 형성한다고 결론짓습니다. 체포되거나 혜택을 잃을지도 모른다는 공포는 사람들이 의사를 피하게 만듭니다. 사람들이 의사를 피하면 건강은 악화되고, 이는 시스템이 가진 부정적인 고정관념을 확인시켜 주며, 다시 더 엄격한 규칙과 감시를 정당화합니다. 이 순환은 반복되며, 흑인 공동체가 계속해서 높은 HIV 유병률과 조기 사망을 겪도록 보장합니다. 연구진은 단순히 사람들에게 "약을 잘 챙겨 먹으라"거나 "더 책임감을 가져라"고 말하는 것은 무익하다고 주장하는데, 왜냐로 그것이 시스템이 그렇게 하도록 어렵게 설계되어 있다는 사실을 무시하기 때문입니다.

이를 해결하기 위해 저자들은 캐나다가 이러한 건강 문제를 개인의 실패로 취급하는 것을 멈추고, 국가 정책의 결과로 보기 시작해야 한다고 제안합니다. 그들은 의료 혜택을 이민 신분과 결합하는 법률을 전면 개편하고, HIV 비공개에 대한 범죄화를 종식하며, 인간의 존엄성보다 속도와 이윤을 우선시하는 의료 시스템에서 벗어날 것을 촉구합니다. 그들은 의료 기술이나 보건 교육이 흑인들을 보호할 수 있는 것은, 이 순환을 만드는 법과 제도 자체를 해체하기 전까지는 불가능하다고 주장합니다. 이 논문은 건강이 단순히 생물학적 사실이 아니라 정치적 사실이며, 진정한 치유를 위해서는 게임의 규칙 자체를 바꿔야 한다는 점을 엄중히 상기시켜 줍니다.