The Cycle of Structural Violence in Black Health: Institutional Ethnography of the Social Organization of HIV Healthcare for African, Caribbean, and Black People in Canada
本文利用制度民族志提出了“结构性暴力循环”模型，认为加拿大非洲裔、加勒比裔及黑人社区不成比例的艾滋病毒负担是由四个相互交织的制度机制所维持的，这些机制要求从以个人为中心的生物医学干预转向向立法去殖民化和物质赔偿的废除主义范式转变。
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在公共卫生领域，长期以来一直致力于研究为什么某些群体比其他群体遭受更多疾病折磨。几十年来，研究人员一直在寻找个人选择（如饮食、运动或是否服药）来解释这些差异。然而，越来越多的研究表明，仅仅关注个体忽略了大局。这种视角聚焦于“结构性暴力”（structural violence），这是一个描述社会的正常、日常规则——其法律、经济和制度——如何在没有任何人进行肢体攻击的情况下，悄无声息地伤害人们健康的理念。其核心思想是：一个系统可以被设计成一种让某些人无论如何努力都无法保持健康的状态。当这些系统与种族主义叠加时，就会产生一种对黑人社区造成沉重打击的特定痛苦。理解这一点至关重要，因为如果问题是构建在社会结构之中的，那么仅仅告诉个人要做出更好的选择永远无法解决问题。
加拿大的一项新研究通过考察居住在加拿大的非洲裔、加勒比裔和黑人感染艾滋病毒（HIV）者的经历，使这一概念变得鲜活。来自多伦多大学的研究人员进行了为期四年的研究，通过与患者、医生和政策制定者交谈，绘制出了黑人社区医疗系统运作的具体路径。他们不仅观察统计数据，还追踪了人们寻求治疗的日常历程。他们发现，这并非一系列偶然的错误或患者缺乏努力，而是揭示了一个蓄意的、自我重复的循环：法律、医院规则和经济政策共同作用，阻碍获取护理、惩罚那些陷入困境的人，并最终缩短生命。该研究认为，目前关于艾滋病毒的思维方式——即指责患者不遵守医嘱——从根本上是错误的。真正的症结在于，系统本身的组织方式就是在排斥黑人。
研究人员确定了这种排斥发生的四个主要方式，以及它们是如何像机器中的齿轮一样相互啮合、相互推动的。第一个齿轮是他们称之为“合法化遗弃”（legalized abandonment）的概念。在加拿大，获得免费医疗服务的权利与一个人的移民身份挂钩。法律界定了谁是“居民”，谁不是，并利用这一定义拒绝许多黑人移民（包括难民和临时劳工）获得医疗保障。如果你没有合法的证件，你就会在法律上被禁止进入公共医疗系统。这并非疏忽，而是写入法律的规则。因此，许多人被迫等到病入膏肓时才能看医生，或者因为负担不起费用而完全无法接受治疗。
一旦一个人设法跨越了法律障碍进入诊所，他们往往会遇到第二个齿轮：“机构敌意”（institutional hostility）。即使对于那些在法律上有权就医的人来说，医疗系统的组织方式也使得获得良好护理变得异常困难。医生通常根据每天接诊的患者人数领取报酬，这促使他们在问诊时匆忙行事。这种制度不允许进行处理复杂健康问题或应对艰难生活环境所需的深度沟通。此外，研究发现，黑人患者经常面临医护人员的怀疑和偏见。他们被视为不了解自己身体或在伪造症状。这创造了一种让患者感到不安全、不受欢迎的环境，导致他们干脆避开诊所。
第三个齿轮是“社会经济囚禁”（socio-economic captivity）。这描述了贫困和社保规则如何将人们困在依赖循环中。在一些省份，获得免费艾滋病毒药物的唯一途径是领取残疾补助。然而，如果一个人尝试找工作并增加收入，他会立即失去医疗保障。这迫使人们在“通过工作改善生活”与“通过生病来维持生存”之间做出选择。系统实际上是在惩罚任何试图向前迈进的人。结合高昂的生活成本、住房不稳定以及应对敌对系统时的压力，这创造了一种持续的生理和心理疲劳状态。研究人员将其描述为“生物性风化”（biological weathering），即与在支持性环境中相比，与系统抗争带来的压力会更快地损耗身体。
最后一个也是最危险的齿轮是“医疗监禁主义”（medical carceralism）。这是医疗系统与刑事司法系统发生碰撞的地方。在加拿大，如果感染艾滋病毒的人没有告知性伴侣其感染状态，即使他们正在接受治疗且无法传播病毒，也可能被控以重罪。法律使用医学检测结果（即血液中病毒是否处于“检测不到”的状态）作为判定有罪的标准。问题在于，前三个齿轮使得许多黑人几乎不可能获得所需的药物来达到“检测不到”的状态。国家创造了让他们生病的条件，然后又利用法律惩罚他们因病受苦。这使一种医疗状况变成了一种刑事责任，营造了一种恐惧的气氛，驱使人们远离那些本可以帮助他们的医生。
研究结论指出，这四个机制并非孤立运行，而是形成了一个闭环。由于担心被捕或失去福利而产生的恐惧，使人们回避医生。当他们回避医生时，健康状况就会恶化，这进而证实了系统所持有的负面刻板印象，从而为更严格的规则和监控提供了正当理由。这个循环不断重复，确保黑人社区继续承受更高的艾滋病毒感染率和更早的死亡率。研究人员认为，仅仅告诉人们要“按时吃药”或“更有责任感”是徒劳的，因为这忽略了系统本身的设计就是为了让他们难以做到这一点。
为了解决这一问题，作者建议加拿大需要停止将这些健康问题视为个人的失败，而应将其视为国家政策的结果。他们呼吁彻底改革将医疗保健与移民身份挂钩的法律，结束对艾滋病毒不告知行为的刑事化，并实现从“优先考虑速度和利润而非人类尊严”的医疗系统向转变。他们认为，除非拆解掉创造这一循环的法律和制度，否则任何医疗技术或健康教育都无法保护加拿大的黑人。该论文是一个深刻的提醒：健康不仅是一个生物学事实，更是一个政治事实，而真正的治愈需要改变游戏规则本身。
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