From aid dependence to domestic resource mobilization: a policy analysis of financing universal health coverage in Somalia
यह नीति विश्लेषण तर्क देता है कि सोमालिया को बाहरी फंडिंग में कटौती के बीच सार्वभौमिक स्वास्थ्य कवरेज प्राप्त करने के लिए, तत्काल दक्षता लाभों को प्राथमिकता देते हुए, उसके बाद स्वास्थ्य और व्यापक करों, और दीर्घकालिक बीमा एवं इस्लामी वित्त को प्राथमिकता देते हुए, नाजुक सहायता निर्भरता से एक क्रमबद्ध, बहु-चैनल घरेलू संसाधन जुटाने की रणनीति की ओर संक्रमण करना चाहिए।
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दुनिया के कई हिस्सों में, एक व्यक्ति को स्वस्थ रखने की लागत सभी द्वारा साझा की जाती है। जब कोई पड़ोसी बीमार पड़ता है, तो समुदाय एक सामान्य कोष में एक छोटी सी राशि जमा करता है, और वह कोष डॉक्टर के बिल का भुगतान करता है। यह प्रणाली, जिसे सार्वभौमिक स्वास्थ्य कवरेज कहा जाता है, इस विचार पर आधारित है कि कई लोगों से एकत्र किया गया पैसा कुछ लोगों की ज़रूरत के समय उनकी रक्षा कर सकता है। किसी देश के लिए इस प्रणाली को बनाने के लिए, उसे आय के एक निरंतर प्रवाह की आवश्यकता होती है। आमतौर पर, यह दो जगहों से आता है: अपने लोगों से करों और शुल्कों के माध्यम से एकत्र किया गया पैसा, या अन्य देशों और अंतर्राष्ट्रीय समूहों द्वारा दिया गया पैसा। दशकों तक, सोमालिया पूरी तरह से दूसरे स्रोत पर निर्भर रहा है। उसके अस्पताल और क्लीनिक बाहरी दाताओं द्वारा वित्तपोषित थे, जबकि सरकार ने अपने नागरिकों से बहुत कम पैसा एकत्र किया था। यह व्यवस्था लंबे समय तक ठीक-ठाक काम करती रही, लेकिन इसने देश को असुरक्षित छोड़ दिया। यदि दाता पैसा भेजना बंद करने का निर्णय लेते, तो पूरा स्वास्थ्य तंत्र अचानक और खतरनाक संकट का सामना करता।
स्थिति 2025 में तेजी से बदल गई। संयुक्त राज्य अमेरिका के नेतृत्व में प्रमुख दाताओं ने अपनी वित्तीय सहायता में कटौती करना शुरू कर दिया। इस अचानक आई फंडिंग की कमी ने एक गंभीर कमजोरी को उजागर कर दिया: सोमालिया का स्वास्थ्य तंत्र एक ऐसे आधार पर बना था जिसे अपनी सीमाओं के भीतर से नियंत्रित नहीं किया जा सकता था। इसके जवाब में, शोधकर्ताओं की एक टीम ने आगे बढ़ने का रास्ता खोजने का प्रयास किया। उन्होंने एक सरल लेकिन कठिन प्रश्न पूछा: यदि बाहरी पैसा गायब हो रहा है, तो सोमालिया अपने लोगों की स्वास्थ्य देखभाल के लिए केवल अपने स्वयं के संसाधनों का उपयोग करके भुगतान कैसे कर सकता है? शोधकर्ताओं ने केवल एक समाधान नहीं देखा। इसके बजाय, उन्होंने छह अलग-अलग तरीकों की जांच की जिनसे एक देश पैसा जुटा सकता है, रोज़मर्रा के सामानों पर कर लगाने से लेकर दान की धार्मिक परंपराओं तक। उन्होंने देखा कि कैसे वैश्विक व्यापार, अंतर्राष्ट्रीय बैंकिंग नियम और विदेशी सरकारों के निर्णय इनमें से प्रत्येक विकल्प में मदद करेंगे या बाधा डालेंगे। उनका लक्ष्य एक यथार्थवादी योजना बनाना था जो सोमालिया को सहायता पर पूर्ण निर्भरता की स्थिति से एक ऐसी प्रणाली की ओर ले जा सके जो अपने दम पर जीवित रहने के लिए पर्याप्त मजबूत हो।
शोधकर्ताओं ने पाया कि ऐसी कोई एक जादुई छड़ी नहीं है जो इस समस्या को हल कर सके। सोमालिया वर्तमान में अपने कुल आर्थिक उत्पादन का केवल लगभग 2.5 प्रतिशत करों के रूप में एकत्र करता है, जो एक पूर्ण स्वास्थ्य प्रणाली का भुगतान करने के लिए बहुत कम है। सभी के लिए सार्वजनिक शिक्षा और स्वास्थ्य देखभाल की लागत को पूरा करने के लिए, देश को उस संख्या को बढ़ाकर कम से कम 14 प्रतिशत करने की आवश्यकता होगी। क्योंकि अंतर बहुत बड़ा है, टीम ने निष्कर्ष निकाला कि धन जुटाने का कोई भी एकल तरीका उस सहायता की जगह नहीं ले सकता जो जा रही है। इसके बजाय, देश को कई वर्षों में एक के बाद एक पेश किए जाने वाले विभिन्न उपकरणों के मिश्रण का उपयोग करना चाहिए। सबसे तात्कालिक कदम नया पैसा खोजना नहीं है, बल्कि मौजूदा पैसे को अधिक समझदारी से खर्च करना है। यह सुनिश्चित करके कि धन का उपयोग कैसे किया जाता है और बाहरी दान सीधे राष्ट्रीय बजट में जाए न कि अलग-अलग परियोजनाओं में, देश अपने पास मौजूद हर डॉलर से अधिक मूल्य प्राप्त कर सकता है। इसके लिए किसी नए कानून की आवश्यकता नहीं है और इसे तुरंत शुरू किया जा सकता है।
एक बार जब प्रणाली बेहतर ढंग से काम करने के लिए व्यवस्थित हो जाती है, तो अगला कदम विशिष्ट उत्पादों पर कर लगाकर नया पैसा जुटाना है। शोधकर्ताओं ने तंबाकू, मीठे पेय और 'खात' नामक एक पौधे पर कर लगाने को निकट भविष्य के लिए सबसे व्यवहार्य विकल्पों के रूप में पहचाना, जो उत्तेजक प्रभावों के लिए व्यापक रूप से चबाया जाता है। ये कर उन बंदरगाहों और हवाई अड्डों पर एकत्र किए जा सकते हैं जहाँ ये सामान देश में प्रवेश करते हैं। हालाँकि, टीम ने नोट किया कि इस पद्धति की सीमाएँ हैं। एकत्र की जाने वाली राशि इस बात पर निर्भर करती है कि इन वस्तुओं को सीमा पार कितनी मात्रा में लाया जाता है, और खात पर कर लगाने की राजनीतिक संवेदनशीलता उच्च है क्योंकि इसमें शक्तिशाली व्यापारी और उपभोक्ता शामिल हैं। इसके अलावा, केवल इन करों से जुटाया गया पैसा एक पूर्ण स्वास्थ्य प्रणाली बनाने के लिए पर्याप्त नहीं होगा, लेकिन यह एक महत्वपूर्ण सेतु प्रदान कर सकता है जबकि अन्य, धीमी विधियों को लागू किया जा रहा हो।
दीर्घकालिक समाधानों के लिए, शोधकर्ताओं ने उन समाधानों को देखा जिन्हें परिपक्व होने में कई वर्ष लगेंगे। एक विकल्प सामाजिक स्वास्थ्य बीमा प्रणाली है, जहाँ लोग एक राष्ट्रीय पूल में शामिल होने के लिए एक छोटी नियमित राशि का भुगतान करते हैं। यह मॉडल अन्य देशों में सफल रहा है, लेकिन सोमालिया में, इसे एक बड़ी बाधा का सामना करना पड़ता है: अधिकांश लोग अनौपचारिक अर्थव्यवस्था में काम करते हैं, जिसका अर्थ है कि उनके पास नियमित वेतन नहीं होता जिससे शुल्क काटा जा सके। इन भुगतानों को एकत्र करने के लिए प्रशासनिक संगठन के एक स्तर की आवश्यकता होगी जिसे देश अभी बना रहा है। एक अन्य दीर्घकालिक मार्ग इस्लामी वित्त से जुड़ा है। सोमालिया जैसे मुस्लिम बहुल देश में, धार्मिक दान और धर्मार्थ अक्षय निधि (endowments) संस्कृति में गहराई से निहित हैं। शोधकर्ताओं ने सुझाव दिया कि इन निधियों को विशिष्ट स्वास्थ्य सेवाओं, जैसे कि गरीबों की देखभाल या मातृ स्वास्थ्य के समर्थन के लिए व्यवस्थित किया जा सकता है। हालाँकि, उन्होंने चेतावनी दी कि ये धन अक्सर विभिन्न समूहों द्वारा एकत्र किया जाता है और कभी-कभी गैर-राज्य अभिनेताओं द्वारा नियंत्रित किया जाता है, जिससे सरकार के लिए उन्हें एक राष्ट्रीय स्वास्थ्य योजना की ओर निर्देशित करना कठिन हो जाता है।
अध्ययन ने सोमाली डायस्पोरा की महत्वपूर्ण भूमिका पर भी प्रकाश डाला, जो लाखों सोमाली हैं जो विदेश में रहते हैं और घर पैसा भेजते हैं। ये प्रेषण (remittances) पहले से ही आय का एक विशाल स्रोत हैं, जो देश में इस दर से प्रवाहित होते हैं जो अक्सर सभी आधिकारिक सहायता से अधिक होता है। फिर भी, यह पैसा निजी है। यह सीधे परिवारों के पास भोजन खरीदने, किराया देने या चिकित्सा बिलों का भुगतान करने के लिए जाता है, और सरकार इसे अस्पतालों के निर्माण के लिए सीधे तौर पर नहीं ले सकती। शोधकर्ताओं ने पाया कि हालांकि सरकार डायस्पोरा को विशिष्ट स्वास्थ्य परियोजनाओं, जैसे कि क्लिनिक बनाने में निवेश करने के लिए प्रोत्साहित करने की कोशिश कर सकती है, लेकिन वे इस पैसे पर संपूर्ण प्रणाली को वित्तपोषित करने के लिए निर्भर नहीं रह सकते। इसके अतिरिक्त, इस पैसे का प्रवाह उन देशों में कानूनों में बदलाव के प्रति संवेदनशील है जहाँ सोमाली रहते हैं, जैसे कि हस्तांतरण पर नए कर या बैंकिंग प्रतिबंध, जो अचानक परिवारों तक पहुँचने वाली राशि को कम कर सकते हैं।
विश्लेषण के अनुसार, आगे बढ़ने का रास्ता कार्यों का एक सावधानीपूर्वक समयबद्ध क्रम है। इसकी शुरुआत आज के धन के प्रबंधन को ठीक करने से होती है, जिसके बाद मध्यम अवधि में हानिकारक उत्पादों पर कर लगाने की शुरुआत होती है। इन चरणों के लागू होने के बाद ही देश को राष्ट्रीय बीमा प्रणाली बनाने या धार्मिक और डायस्पोरा फंडिंग को पूरी तरह से व्यवस्थित करने का प्रयास करना चाहिए। शोधकर्ताओं ने इस बात पर जोर दिया कि संक्रमण के दौरान बाहरी मदद की अभी भी आवश्यकता होगी। हालाँकि, अंतर्राष्ट्रीय दाताओं की भूमिका बदलनी चाहिए। सेवाओं के लिए सीधे भुगतान करने और सरकार को दरकिनार करने के बजाय, उन्हें अपने पैसे का उपयोग उन संस्थानों और प्रणालियों के निर्माण में मदद करने के लिए करना चाहिए जो सोमालिया को अपना धन एकत्र करने और प्रबंधित करने में सक्षम बनाते हैं। इस योजना की सफलता न केवल मोगादिशु में लिए गए निर्णयों पर निर्भर करती है, बल्कि इस पर भी कि वैश्विक व्यापार प्रवाह, अंतर्राष्ट्रीय बैंकिंग नियम और विदेशी सरकारों की नीतियां कैसे विकसित होती हैं। सोमालिया के लिए, और समान चुनौतियों का सामना कर रहे अन्य नाजुक राष्ट्रों के लिए, सबक स्पष्ट है: एक स्थायी स्वास्थ्य प्रणाली बनाने के लिए सहायता की प्रतीक्षा करने की स्थिति से क्षमता निर्माण की स्थिति की ओर बढ़ते हुए, एक-एक कदम उठाना आवश्यक है।
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