From aid dependence to domestic resource mobilization: a policy analysis of financing universal health coverage in Somalia
Questa analisi politica sostiene che la Somalia debba passare da una fragile dipendenza dagli aiuti a una strategia di mobilitazione delle risorse interne sequenziata e multicanale — dando priorità ai guadagni di efficienza immediati, seguiti dalle tasse sulla salute e su base ampia, e infine dalle assicurazioni e dalla finanza islamica a lungo termine — per raggiungere la copertura sanitaria universale in seguito ai tagli ai finanziamenti esterni.
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In molte parti del mondo, il costo di mantenere una persona in salute è condiviso da tutti. Quando un vicino si ammala, la comunità versa una piccola quota in un fondo comune, e quel fondo copre la parcella del medico. Questo sistema, noto come copertura sanitaria universale, si basa sull'idea che il denaro raccolto da molti possa proteggere i pochi nel loro momento di bisogno. Affinché un paese possa costruire questo sistema, ha bisogno di un flusso costante di entrate. Di solito, ciò proviene da due fonti: denaro raccolto dai propri cittadini attraverso tasse e commissioni, oppure denaro donato da altri paesi e gruppi internazionali. Per decenni, la Somalia ha fatto affidamento quasi interamente sulla seconda fonte. I suoi ospedali e le sue cliniche sono stati finanziati da donatori esterni, mentre il governo ha riscosso pochissimo denaro dai propri cittadini. Questo accordo ha funzionato abbastanza bene per molto tempo, ma ha lasciato il paese vulnerabile. Se i donatori avessero deciso di smettere di inviare denaro, l'intero sistema sanitario avrebbe affrontato un vuoto improvviso e pericoloso.
La situazione è cambiata drasticamente nel 2025. I principali donatori, guidati dagli Stati Uniti, hanno iniziato a ridurre il loro sostegno finanziario. Questo improvviso calo dei finanziamenti ha esposto una debolezza critica: il sistema sanitario della Somalia era costruito su una base che non poteva essere controllata dall'interno dei propri confini. In risposta, un team di ricercatori si è messo all'opera per trovare una via d'uscita. Si sono posti una domanda semplice ma difficile: se il denaro esterno sta scomparendo, come può la Somalia pagare l'assistenza sanitaria di cui il suo popolo ha bisogno utilizzando solo le proprie risorse? I ricercatori non si sono limitati a cercare una singola soluzione. Al contrario, hanno esaminato sei modi diversi in cui un paese potrebbe raccogliere denaro, dalla riscossione di tasse sui beni di uso quotidiano all'uso delle tradizioni religiose di donazione. Hanno osservato come il commercio globale, le regole bancarie internazionali e le decisioni dei governi stranieri possano aiutare o ostacolare ciascuna di queste opzioni. Il loro obiettivo era creare un piano realistico che potesse guidare la Somalia da uno stato di totale dipendenza dagli aiuti verso un sistema abbastanza forte da sopravvivere da solo.
I ricercatori hanno scoperto che non esiste una singola formula magica che possa risolvere il problema. La Somalia attualmente incassa solo circa il 2,5 percento della sua produzione economica totale in tasse, una cifra decisamente troppo bassa per pagare un sistema sanitario completo. Per coprire i costi dell'istruzione pubblica e dell'assistenza sanitaria per tutti, il paese dovrebbe aumentare quella cifra ad almeno il 14 percento. Poiché il divario è così ampio, il team ha concluso che nessun singolo metodo di raccolta fondi potrebbe sostituire l'aiuto che sta svanendo. Invece, il paese deve utilizzare un mix di diversi strumenti, introdotti uno dopo l'altro nel corso di molti anni. Il passo più immediato non è trovare nuovo denaro, ma spendere quello esistente in modo più intelligente. Organizzando il modo in cui i fondi vengono utilizzati e assicurando che le donazioni esterne confluano direttamente nel bilancio nazionale invece che in progetti separati, il paese può ottenere più valore da ogni dollaro in suo possore. Questo approccio non richiede nuove leggi e può iniziare immediatamente.
Una volta che il sistema sarà organizzato per funzionare meglio, il passo successivo sarà raccogliere nuovo denaro attraverso tasse su prodotti specifici. I ricercatori hanno identificato le tasse sul tabacco, sulle bevande zuccherate e sulla khat, una pianta ampiamente masticata per i suoi effetti stimolanti, come le opzioni più percorribili per il futuro prossimo. Queste tasse possono essere riscosse nei porti e negli aeroporti dove questi beni entrano nel paese. Tuttavia, il team ha sottolineato che questo metodo ha dei limiti. L'importo raccolto dipende da quanto di questi beni viene portato oltre il confine, e la sensibilità politica legata alla tassazione della khat è alta perché coinvolge commercianti e consumatori potenti. Inoltre, il denaro raccolto da queste tasse da solo non sarebbe sufficiente per costruire un sistema sanitario completo, ma potrebbe fornire un ponte crucialo mentre vengono messe in atto altre metodologie più lente.
Per il lungo termine, i ricercatori hanno esaminato soluzioni più ampie che richiederebbero molti anni per maturare. Un'opzione è un sistema di assicurazione sanitaria sociale, dove le persone pagano una piccola quota regolare per unirsi a un fondo nazionale. Questo modello ha funzionato in altri paesi, ma in Somalia affronta un ostacolo importante: la maggior parte delle persone lavora nell'economia informale, il che significa che non hanno stipendi regolari da cui detrarre le quote. Raccogliere questi pagamenti richiederebbe un livello di organizzazione amministrativa che il paese sta ancora costruendo. Un'altra via a lungo termine riguarda la finanza islamica. In un paese a maggioranza musulmana come la Somalia, la donazione religiosa e le dotazioni caritatevoli sono profondamente radicate nella cultura. I ricercatori hanno suggerito che questi fondi potrebbero essere organizzati per sostenere servizi sanitari specifici, come l'assistenza ai poveri o la salute materna. Tuttavia, hanno avvertito che questi fondi sono spesso raccolti da gruppi diversi e sono talvolta controllati da attori non statali, rendendo difficile per il governo indirizzarli verso un piano sanitario nazionale.
Lo studio ha inoltre evidenziato il ruolo vitale della diaspora somala, i milioni di somali che vivono all'estero e che inviano denaro in patria. Queste rimesse sono già una fonte massiccia di reddito, che fluisce nel paese a un ritmo che spesso supera tutti gli aiuti ufficiali combinati. Eppure, questo denaro è privato. Va direttamente alle famiglie per comprare cibo, pagare l'affitto o coprire le spese mediche, e il governo non può semplicemente prenderlo per costruire ospedali. I ricercatori hanno scoperto che, sebbene il governo possa cercare di incoraggiare la diaspora a investire in specifici progetti sanitari, come la costruzione di una clinica, non può fare affidamento su questo denaro per finanziare l'intero sistema. Inoltre, il flusso di questo denaro è vulnerabile ai cambiamenti nelle leggi dei paesi in cui vivono i somali, come nuove tasse sui trasferimenti o restrizioni bancarie, che potrebbero ridurre improvvisamente la quantità di denaro che raggiunge le famiglie.
Il percorso da seguire, secondo l'analisi, è una sequenza di azioni attentamente temporizzate. Inizia con il miglioramento della gestione del denaro oggi stesso, seguito dall'introduzione di tasse sui prodotti dannosi nel medio termine. Solo dopo che questi passaggi saranno stati implementati, il paese dovrebbe tentare di costruire un sistema di assicurazione nazionale o organizzare pienamente i finanziamenti religiosi e della diaspora. I ricercatori hanno sottolineato che l'aiuto esterno sarà ancora necessario durante questa transizione. Il ruolo dei donatori internazionali deve però cambiare. Invece di pagare direttamente i servizi bypassando il governo, dovrebbero usare il loro denaro per aiutare a costruire le istituzioni e i sistemi che permettano alla Somalia di raccogliere e gestire i propri fondi. Il successo di questo piano dipende non solo dalle decisioni prese a Mogadiscio, ma anche da come evolveranno i flussi commerciali globali, le regole bancarie internazionali e le politiche dei governi stranieri. Per la Somalia, e per altre nazioni fragili che affrontano sfide simili, la lezione è chiara: costruire un sistema sanitario che duri richiede di passare da uno stato di attesa degli aiuti a uno stato di costruzione della capacità, un passo alla volta.
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