From aid dependence to domestic resource mobilization: a policy analysis of financing universal health coverage in Somalia
Esta análise de políticas argumenta que a Somália deve transitar de uma dependência frágil de ajuda externa para uma estratégia de mobilização de recursos domésticos sequenciada e multicanal — priorizando ganhos imediatos de eficiência, seguidos por impostos sobre a saúde e de base ampla, e seguros e finanças islâmicas a longo prazo — para alcançar a cobertura universal de saúde em meio aos cortes de financiamento externo.
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Em muitas partes do mundo, o custo de manter uma pessoa saudável é compartilhado por todos. Quando um vizinho adoece, a comunidade paga uma pequena taxa em um pote comum, e esse pote cobre a conta do médico. Este sistema, conhecido como cobertura de saúde universal, baseia-se na ideia de que o dinheiro coletado de muitos pode proteger os poucos em seu momento de necessidade. Para um país construir este sistema, ele precisa de um fluxo constante de renda. Geralmente, isso vem de dois lugares: dinheiro coletado de seu próprio povo através de impostos e taxas, ou dinheiro dado por outros países e grupos internacionais. Por décadas, a Somália dependeu quase inteiramente da segunda fonte. Seus hospitais e clínicas foram financiados por doadores externos, enquanto o governo coletava muito pouco dinheiro de seus próprios cidadãos. Este arranjo funcionou bem o suficiente por um longo tempo, mas deixou o país vulnerável. Se os doadores decidissem parar de enviar dinheiro, todo o sistema de saúde enfrentaria um hiato súbito e perigoso.
A situação mudou drasticamente em 2025. Grandes doadores, liderados pelos Estados Unidos, começaram a reduzir seu apoio financeiro. Essa queda repentina no financiamento expôs uma fraqueza crítica: o sistema de saúde da Somália foi construído sobre uma fundação que não podia ser controlada de dentro de suas próprias fronteiras. Em resposta, uma equipe de pesquisadores partiu em busca de um caminho a seguir. Eles fizeram uma pergunta simples, mas difícil: se o dinheiro externo está desaparecendo, como pode a Somália pagar pelo atendimento de saúde que seu povo necessita usando apenas seus próprios recursos? Os pesquisadores não buscaram apenas uma solução. Em vez disso, examinaram seis formas diferentes pelas quais um país poderia levantar dinheiro, desde a coleta de impostos sobre bens cotidianos até o uso de tradições religiosas de doação. Eles observaram como o comércio global, as regras bancárias internacionais e as decisões de governos estrangeiros ajudariam ou dificultariam cada uma dessas opções. O objetivo deles era criar um plano realista que pudesse guiar a Somália de um estado de total dependência de ajuda externa em direção a um sistema que fosse forte o suficiente para sobreviver por conta própria.
Os pesquisadores descobriram que não existe uma única bala de prata que possa resolver o problema. A Somália atualmente coleta apenas cerca de 2,5 por cento de sua produção econômica total em impostos, um número que é muito baixo para pagar por um sistema de saúde completo. Para cobrir os custos de educação pública e cuidados de saúde para todos, o país precisaria elevar esse número para pelo-se 14 por cento. Como a lacuna é tão grande, a equipe concluiu que nenhum método único de arrecadação de fundos poderia substituir a ajuda que está partindo. Em vez disso, o país deve usar uma mistura de diferentes ferramentas, introduzidas uma após a outra ao longo de muitos anos. O passo mais imediato não é encontrar novo dinheiro, mas sim gastar o dinheiro existente de forma mais sábia. Ao organizar como os fundos são usados e garantir que as doações externas entrem diretamente no orçamento nacional, em vez de projetos separados, o país pode obter mais valor de cada dólar que possui. Esta abordagem não requer novas leis e pode começar imediatamente.
Uma vez que o sistema esteja organizado para funcionar melhor, o próximo passo é levantar novo dinheiro através de impostos sobre produtos específicos. Os pesquisadores identificaram impostos sobre tabaco, bebidas açucaradas e uma planta chamada khat, que é amplamente mastigada por seus efeitos estimulantes, como as opções mais viáveis para o futuro próximo. Esses impostos podem ser coletados nos portos e aeroportos onde esses bens entram no país. No entanto, a equipe observou que este método tem limites. O montante arrecadado depende de quanto desses bens é trazido através da fronteira, e a sensibilidade política de taxar o khat é alta porque envolve comerciantes e consumidores poderosos. Além disso, o dinheiro arrecadado com esses impostos sozinho não seria suficiente para construir um sistema de saúde completo, mas poderia fornecer uma ponte crucial enquanto outros métodos, mais lentos, são implementados.
Para o longo prazo, os pesquisadores buscaram soluções mais amplas que levariam muitos anos para amadurecer. Uma opção é um sistema de seguro de saúde social, onde as pessoas pagam uma pequena taxa regular para aderir a um fundo nacional. Este modelo funcionou em outros países, mas na Somália, enfrenta um grande obstáculo: a maioria das pessoas trabalha na economia informal, o que significa que não possuem contracheques regulares dos quais possam deduzir taxas. Coletar esses pagamentos exigiria um nível de organização administrativa que o país ainda está construindo. Outra via de longo prazo envolve as finanças islâmicas. Em um país de maioria muçulmana como a Somália, as doações religiosas e as dotações de caridade estão profundamente enraizadas na cultura. Os pesquisadores sugeriram que esses fundos poderiam ser organizados para apoiar serviços de saúde específicos, como o cuidado para os pobres ou a saúde materna. No entanto, eles alertaram que esses fundos são frequentemente coletados por diferentes grupos e são por vezes controlados por atores não estatais, tornando difícil para o governo direcioná-los para um plano de saúde nacional.
O estudo também destacou o papel vital da diáspora somali, os milhões de somalis que vivem no exterior e enviam dinheiro para casa. Essas remessas já são uma fonte massiva de renda, fluindo para o país a uma taxa que frequentemente excede toda a ajuda oficial combinada. No entanto, esse dinheiro é privado. Ele vai diretamente para as famílias para comprar comida, pagar aluguel ou cobrir despesas médicas, e o governo não pode simplesmente tomá-lo para construir hospitais. Os pesquisadores descobriram que, embora o governo possa tentar incentivar a diáspora a investir em projetos de saúde específicos, como a construção de uma clínica, ele não pode depender desse dinheiro para financiar todo o sistema. Além disso, o fluxo desse dinheiro é vulnerável a mudanças nas leis dos países onde os somalis vivem, como novos impostos sobre transferências ou restrições bancárias, que poderiam reduzir subitamente a quantia que chega às famílias.
O caminho a seguir, de acordo com a análise, é uma sequência cuidadosamente cronometrada de ações. Começa com o ajuste de como o dinheiro é gerido hoje, seguido pela introdução de impostos sobre produtos prejudiciais no médio prazo. Somente após estes passos estarem estabelecidos é que o país deve tentar construir um sistema de seguro nacional ou organizar plenamente os financiamentos religiosos e da diáspora. Os pesquisadores enfatizaram que a ajuda externa ainda será necessária durante esta transição. O papel dos doadores internacionais deve mudar, contudo. Em vez de pagarem por serviços diretamente e contornarem o governo, eles devem usar seu dinheiro para ajudar a construir as instituições e sistemas que permitam à Somália coletar e gerir seus próprios fundos. O sucesso deste plano depende não apenas das decisões tomadas em Mogadíscio, mas também de como o comércio global, as regras bancárias internacionais e as políticas dos governos estrangeiros evoluem. Para a Somália, e para outras nações frágeis que enfrentam desafios semelhantes, a lição é clara: construir um sistema de saúde que dure exige passar de um estado de espera pela ajuda para um estado de construção de capacidade, um passo de cada vez.
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