From aid dependence to domestic resource mobilization: a policy analysis of financing universal health coverage in Somalia
이 정책 분석은 외부 자금 지원 삭감 속에서 보편적 의료 보장을 달ेक하기 위해 소말리아가 취약한 원조 의존 상태에서 벗어나, 즉각적인 효율성 제고를 우선시한 후 보건세와 광범위한 조세, 그리고 장기적인 보험 및 이슬람 금융으로 이어지는 단계적이고 다각적인 국내 자원 동원 전략으로 전환해야 한다고 주장한다.
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세계 곳곳에서 한 사람의 건강을 유지하는 비용은 모두가 나누어 부담합니다. 이웃이 병에 걸리면, 공동체가 공통의 자금에 소액의 비용을 내고, 그 자금이 의사의 진료비를 충당합니다. 보편적 의료 보장이라고 알려진 이 시스템은, 다수로부터 모은 돈이 소수의 어려울 때 그들을 보호할 수 있다는 아이디어에 기반합니다. 한 국가가 이 시스템을 구축하기 위해서는 꾸준한 수입원이 필요합니다. 보통 이는 두 가지 경로를 통해 이루어집니다. 자국 국민으로부터 세금과 수수료를 통해 걷는 돈이거나, 다른 나라와 국제 기구로부터 받는 지원금입니다. 수십 년 동안 소말리아는 거의 전적으로 두 번째 원천에 의존해 왔습니다. 소말리아의 병원과 클리닉은 외부 기부금으로 운영되어 온 반면, 정부는 자국 시민들로부터 거둔 돈이 매우 적었습니다. 이러한 구조는 오랫동안 어느 정도 잘 작동했지만, 국가를 취약하게 만들었습니다. 만약 기부자들이 돈을 보내는 것을 중단하기로 결정한다면, 국가의 의료 체계 전체가 갑작스럽고 위험한 공백에 직면하게 될 것이기 때문입니다.
상황은 2025년에 급격히 변했습니다. 미국이 주도하는 주요 기부국들이 재정 지원을 줄이기 시작했습니다. 이러한 갑작스러운 자금 감소는 치명적인 약점을 드러냈습니다. 소말리아의 의료 체계는 자국 내부에서 통제할 수 없는 토대 위에 세워져 있었습니다. 이에 대응하여, 한 연구팀이 앞으로 나아갈 길을 찾기 위해 연구에 착수했습니다. 그들은 단순하지만 어려운 질문을 던졌습니다. 만약 외부 자금이 사라지고 있다면, 소말리아는 어떻게 자국만의 자원을 사용하여 국민에게 필요한 의료 서비스를 지불할 수 있을 것인가? 연구진은 단 하나의 해결책만을 살펴보지 않았습니다. 대신, 일상적인 상품에 대한 세금 징수부터 종교적 기부 전통에 이르기까지, 한 국가가 자금을 조달할 수 있는 여섯 가지 서로 다른 방법을 조사했습니다. 그들은 글로벌 무역, 국제 은행 규정, 그리고 외국 정부의 결정이 각 옵션에 어떻게 도움을 주거나 방해가 될지도 살펴보았습니다. 그들의 목표는 소말리아를 원조에 대한 완전한 의존 상태에서 벗어나 스스로 생존할 수 있는 강한 시스템으로 인도할 수 있는 현실적인 계획을 만드는 것이었습니다.
연구진은 문제를 해결할 마법의 탄환은 존재하지 않는다는 것을 발견했습니다. 현재 소말리아는 총 경제 생산량의 약 2.5%만을 세금으로 징수하고 있는데, 이는 완전한 의료 체계를 감당하기에는 너무 낮은 수치입니다. 모든 이를 위한 공공 교육과 의료 비용을 충당하기 위해, 국가는 이 수치를 최소 14%까지 끌어올려야 합니다. 격차가 매우 크기 때문에, 연구팀은 단일한 자금 조달 방식으로는 떠나가는 원조를 대체할 수 없다고 결론지었습니다. 대신, 국가는 다양한 도구들을 여러 해에 걸쳐 차례대로 도입해야 합니다. 가장 즉각적인 단계는 새로운 돈을 찾는 것이 아니라, 기존의 돈을 더 현명하게 쓰는 것입니다. 자금이 사용되는 방식을 조직화하고 외부 기부금이 별도의 프로젝트가 아닌 국가 예산으로 직접 들어가도록 보장함으로써, 국가는 보유한 달러마다 더 많은 가치를 얻을 수 있습니다. 이 접근 방식은 새로운 법률을 필요로 하지 않으며 즉시 시작할 수 있습니다.
시스템이 더 잘 작동하도록 조직된 후, 다음 단계는 특정 제품에 대한 세금을 통해 새로운 자금을 마련하는 것입니다. 연구진은 담배, 설탕이 든 음료, 그리고 각성 효과를 위해 널리 씹는 식물인 '카트(khat)'에 대한 세금을 가까운 미래에 가장 실행 가능한 옵션으로 식별했습니다. 이러한 세금은 이 물품들이 국내로 들어오는 항구와 공항에서 징수될 수 있습니다. 그러나 연구팀은 이 방법에도 한계가 있다고 언급했습니다. 징수되는 금액은 이 물품들이 국경을 넘어 얼마나 많이 들어오느냐에 달려 있으며, 카트에 세금을 매기는 것은 강력한 상인들과 소비자들을 연루시키기 때문에 정치적 민감도가 높습니다. 더욱이, 이러한 세금으로 모은 돈만으로는 완전한 의료 체계를 구축하기에 충분하지 않겠지만, 다른 느린 방법들이 시행되는 동안 중요한 가교 역할을 할 수 있습니다.
장기적으로 연구진은 성숙하기까지 수년이 걸릴 더 넓은 해결책들을 살펴보았습니다. 한 가지 옵션은 사람들이 국가 기금에 가입하기 위해 정기적으로 소액의 비용을 지불하는 사회 의료 보험 제도입니다. 이 모델은 다른 국가들에서 성공적으로 작동해 왔지만, 소말리아에서는 큰 장애물에 직면해 있습니다. 대부분의 사람들이 비공식 경제에서 활동하고 있어, 정기적인 급여가 없고 따라서 급여에서 수수료를 공제할 수 없기 때문입니다. 이 납부금을 징수하려면 국가가 여전히 구축 중인 수준의 행정적 조직력이 필요합니다. 또 다른 장기적 통로는 이슬람 금융입니다. 이슬람교가 다수인 국가인 소말리아에서 종교적 기부와 자선 기금은 문화에 깊이 뿌리박혀 있습니다. 연구진은 이러한 자금이 빈곤층을 위한 케어나 산모 건강과 같은 특정 의료 서비스를 지원하도록 조직될 수 있다고 제안했습니다. 그러나 그들은 이러한 자금이 종종 서로 다른 집단에 의해 징수되고 때로는 비국가 행위자들에 의해 통제되기 때문에, 정부가 이를 국가 의료 계획으로 유도하는 데 어려움이 있을 수 있다고 경고했습니다.
연구는 또한 해외에 거주하며 고국으로 돈을 보내는 수백만 명의 소말리아 디아스포라(재외 동포)의 중대한 역할도 강조했습니다. 이 송금액은 이미 엄청난 수입원이 되어, 종종 공식 원조를 모두 합친 것보다 더 많은 속도로 유입되고 있습니다. 하지만 이 돈은 사적인 자금입니다. 이는 가족들에게 직접 전달되어 음식 구입, 월세 지불, 또는 의료비 충당에 쓰이며, 정부가 병원을 짓기 위해 이 돈을 단순히 가져갈 수는 없습니다. 연구진은 정부가 디아스포라에게 특정 의료 프로젝트(예: 클리닉 건설)에 투자하도록 권장할 수는 있지만, 이 돈을 전체 시스템을 지원하는 데 의존할 수는 없다는 것을 발견했습니다. 또한, 이 자금의 흐름은 소말리아인들이 거주하는 국가의 법률 변화, 예를 들어 송금에 대한 새로운 세금이나 은행 제한 조치 등에 취약하며, 이는 가족에게 도달하는 금액을 갑자기 줄어들게 할 수 있습니다.
분석에 따르면 앞으로 나아갈 길은 정교하게 설계된 일련의 행동 순서입니다. 이는 오늘날의 자금 관리 방식을 개선하는 것으로 시작하여, 중기적으로는 유해 제품에 대한 세금을 도입하는 것으로 이어집니다. 이러한 단계들이 갖춰진 후에야 비로소 국가 보험 제도를 구축하거나 종교 및 디아스포라 자금을 완전히 조직하려고 시도해야 합니다. 연구진은 이 전환기 동안 외부의 도움이 여전히 필요할 것이라고 강조했습니다. 다만, 국제 기부자들의 역할은 바뀌어야 합니다. 정부를 우회하여 서비스 비용을 직접 지불하는 대신, 그들은 소말리아가 자체적으로 자금을 징수하고 관리할 수 있도록 제도와 시스템을 구축하는 데 돈을 써야 합니다. 이 계획의 성공은 모가디슈에서 내려지는 결정뿐만 아니라, 글로벌 무역의 흐름, 국제 은행 규정, 그리고 외국 정부의 정책이 어떻게 진화하느냐에 달려 있습니다. 소말리아와 유사한 도전에 직면한 다른 취약 국가들에게 주는 교훈은 명확합니다. 지속 가능한 의료 체계를 구축하려면, 원조를 기다리는 상태에서 벗어나 한 단계씩 역량을 구축하는 상태로 나아가야 한다는 것입니다.
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