From aid dependence to domestic resource mobilization: a policy analysis of financing universal health coverage in Somalia
Diese Politikanalyse argumentiert, dass Somalia von einer fragilen Abhängigkeit von Auslandshilfe zu einer sequenzierten, multikanaligen Strategie zur Mobilisierung inländischer Ressourcen übergehen muss – wobei der Schwerpunkt auf unmittelbaren Effizienzgewinnen liegt, gefolgt von Gesundheits- und breitenbasierten Steuern sowie langfristigen Versicherungen und islamischer Finanzierung –, um angesichts sinkender externer Mittel eine universelle Gesundheitsversorgung zu erreichen.
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In vielen Teilen der Welt werden die Kosten für die Gesundheit eines Menschen von allen gemeinsam getragen. Wenn ein Nachbar erkrankt, zahlt die Gemeinschaft einen kleinen Betrag in einen gemeinsamen Topf ein, und dieser Topf deckt die Arztrechnung. Dieses System, bekannt als universelle Gesundheitsversorgung, beruht auf der Idee, dass das Geld, das von den Vielen gesammelt wird, die Wenigen in ihrer Zeit der Not schützen kann. Damit ein Land dieses System aufbauen kann, benötigt es einen stetigen Einkommensstrom. Normalerweise stammt dieser aus zwei Quellen: Geld, das durch Steuern und Gebühren von den eigenen Bürgern des Landes eingetrieben wird, oder Geld, das von anderen Ländern und internationalen Gruppen gespendet wird. Jahrzehntelang hat Somalia sich fast ausschließlich auf die zweite Quelle verlassen. Seine Krankenhäuser und Kliniken wurden von externen Gebern finanziert, während die Regierung nur sehr wenig Geld von ihren eigenen Bürgern einnahm. Diese Anordnung funktionierte lange Zeit gut genug, hinterließ das Land jedoch in einer verwundbaren Lage. Wenn die Geber beschlossen, das Geld nicht mehr zu senden, würde das gesamte Gesundheitssystem vor einer plötzlichen und gefährlichen Lücke stehen.
Die Situation änderte sich drastisch im Jahr 2025. Große Geber, angeführt von den Vereinigten Staaten, begannen, ihre finanzielle Unterstützung zu kürzen. Dieser plötzliche Rückgang der Mittel legte eine kritische Schwäche offen: Somalias Gesundheitssystem war auf einem Fundament aufgebaut, das nicht innerhalb der eigenen Grenzen kontrolliert werden konnte. Als Reaktion darauf setzten sich Forscher mit dem Ziel in Bewegung, einen Weg nach vorne zu finden. Sie stellten eine einfache, aber schwierige Frage: Wenn das Geld von außen verschwindet, wie kann Somalia die Gesundheitsversorgung seiner Menschen nur mit seinen eigenen Ressourcen bezahlen? Die Forscher betrachteten nicht nur eine einzige Lösung. Stattdessen untersuchten sie sechs verschiedene Wege, wie ein Land Geld einwerben könnte, von der Erhebung von Steuern auf Alltagsgüter bis hin zur Nutzung religiöser Traditionen des Gebens. Sie untersuchten, wie der Welthandel, internationale Bankvorschriften und die Entscheidungen ausländischer Regierungen diese Optionen unterstützen oder behindern würden. Ihr Ziel war es, einen realistischen Plan zu erstellen, der Somalia von einem Zustand der totalen Abhängigkeit von Hilfe zu einem System führen kann, das stark genug ist, um auf eigenen Füßen zu stehen.
Die Forscher fanden heraus, dass es keinen einzelnen „Wundermittel“ gibt, das das Problem lösen kann. Somalia erhebt derzeit nur etwa 2,5 Prozent seiner gesamten Wirtschaftsleistung an Steuern, eine Zahl, die viel zu niedrig ist, um ein vollständiges Gesundheitssystem zu bezahlen. Um die Kosten für die öffentliche Bildung und die Gesundheitsversorgung für alle zu decken, müsste das Land diesen Wert auf mindestens 14 Prozent anheben. Da die Lücke so groß ist, kamen die Forscher zu dem Schluss, dass keine einzelne Methode der Geldbeschaffung den wegfallenden Hilfszahlungen ersetzen kann. Stattdessen muss das Land eine Mischung aus verschiedenen Instrumenten verwenden, die nacheinander über viele Jahre hinweg eingeführt werden. Der unmittelbarste Schritt besteht nicht darin, neues Geld zu finden, sondern das vorhandene Geld klüger auszugeben. Indem die Verwendung der Mittel organisiert wird und sichergestellt wird, dass externe Spenden direkt in den nationalen Haushalt fließen statt in separate Projekte, kann das Land den Wert aus jedem Dollar maximieren, den es besitzt. Dieser Ansatz erfordert keine neuen Gesetze und kann sofort beginnen.
Soblich das System organisiert ist, um besser zu funktionieren, ist der nächste Schritt, neue Gelder durch Steuern auf bestimmte Produkte einzunehmen. Die Forscher identifizierten Steuern auf Tabak, zuckerhaltige Getränke und eine Pflanze namens Khat, die weit verbreitet gekaut wird, um ihre stimulierende Wirkung zu nutzen, als die am ehesten machbaren Optionen für die nahe Zukunft. Diese Steuern können an den Häfen und Flughäfen erhoben werden, an denen diese Waren in das Land kommen. Das Team stellte jedoch fest, dass diese Methode Grenzen hat. Die Menge des eingenommenen Geldes hängt davon ab, wie viele dieser Waren über die Grenze gebracht werden, und die politische Sensibilität bei der Besteuerung von Khat ist hoch, da dies einflussreiche Händler und Konsumenten betrifft. Darüber hinaus wäre das allein durch diese Steuern eingenommene Geld nicht ausreichen, um ein vollständiges Gesundheitssystem aufzubauen, aber es könnte eine entscheidende Brücke schlagen, während andere, langsamere Methoden in Kraft treten.
Für die langfristige Perspektive untersuchten die Forscher breitere Lösungen, die viele Jahre zur Reife benötigen würden. Eine Option ist ein System der sozialen Krankenversicherung, bei dem die Menschen eine kleine regelmäßige Gebühr zahlen, um einem nationalen Pool beizutreten. Dieses Modell hat in anderen Ländern funktioniert, steht aber in Somalia vor einer großen Hürde: Die meisten Menschen arbeiten in der informellen Wirtschaft, was bedeutet, dass sie keine regelmäßigen Gehaltsabrechnungen haben, von denen Gebühren abgezogen werden könnten. Das Einziehen dieser Zahlungen würde ein Maß an administrativer Organisation erfordern, das das Land erst noch aufbaut. Ein weiterer langfristiger Weg betrifft die islamische Finanzierung. In einem mehrheitlich muslimischen Land wie Somalia sind religiöses Geben und wohltätige Stiftungen tief in der Kultur verwurzelt. Die Forscher schlugen vor, dass diese Gelder organisiert werden könnten, um spezifische Gesundheitsdienste zu unterstützen, wie etwa die Versorgung der Armen oder die Müttergesundheit. Sie warnten jedoch davor, dass diese Gelder oft von verschiedenen Gruppen gesammelt werden und manchmal von Nicht-Staatsakteuren kontrolliert werden, was es schwierig macht, sie durch die Regierung auf einen nationalen Gesundheitsplan auszurichten.
Die Studie hob auch die vitale Rolle der somalischen Diaspora hervor, der Millionen von Somalier, die im Ausland leben und Geld nach Hause schicken. Diese Rücküberweisungen sind bereits eine massive Einkommensquelle und fließen in einem Tempo in das Land, das oft die gesamte offizielle Hilfe übersteigt. Dennoch ist dieses Geld privat. Es fließt direkt an Familien, um Lebensmittel zu kaufen, die Miete zu bezahlen oder Arztrechnungen zu begleichen, und die Regierung kann es nicht einfach nehmen, um Krankenhäuser zu bauen. Die Forscher fanden heraus, dass die Regierung zwar versuchen könnte, die Diaspora dazu zu bewegen, in spezifische Gesundheitsprojekte zu investieren, wie etwa den Bau einer Klinik, sie sich jedoch nicht darauf verlassen kann, dieses Geld zur Finanzierung des gesamten Systems zu nutzen. Zudem ist der Fluss dieses Geldes anfällig für Änderungen der Gesetze in den Ländern, in denen die Somalier leben, wie etwa neue Steuern auf Überweisungen oder Beschränkungen im Bankwesen, die die Menge des die Familien erreichenden Geldes plötzlich reduzieren könnten.
Der Weg nach vorne besteht laut der Analyse aus einer sorgfältig getimten Abfolge von Maßnahmen. Er beginnt mit der Optimierung der aktuellen Mittelverwaltung, gefolgt von der Einführung von Steuern auf schädliche Produkte im mittleren Zeitraum. Erst nachdem diese Schritte vollzogen sind, sollte das Land versuchen, ein nationales Versicherungssystem oder die Organisation religiöser und diasporischer Finanzierungen vollständig aufzubauen. Die Forscher betonten, dass externe Hilfe während dieses Übergangs weiterhin benötigt wird. Die Rolle der internationalen Geber muss sich jedoch ändern. Anstatt Dienste direkt zu bezahlen und die Regierung zu umgehen, sollten sie ihr Geld dazu verwenden, die Institutionen und Systeme aufzubauen, die es Somalia ermöglichen, seine eigenen Mittel zu erheben und zu verwalten. Der Erfolg dieses Plans hängt nicht nur von den Entscheidungen in Mogadischu ab, sondern auch davon, wie sich der globale Handel, die internationalen Bankvorschriften und die Politiken ausländischer Regierungen entwickeln. Für Somalia und für andere fragile Nationen, die vor ähnlichen Herausforderungen stehen, ist die Lehre klar: Den Aufbau eines Gesundheitssystems, das Bestand hat, erfordert den Übergang von einem Zustand des Wartens auf Hilfe zu einem Zustand des Aufbaus von Kapazitäten, Schritt für Schritt.
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