From aid dependence to domestic resource mobilization: a policy analysis of financing universal health coverage in Somalia
Este análisis de políticas sostiene que Somalia debe transicionar de una frágil dependencia de la ayuda hacia una estrategia de movilización de recursos internos secuenciada y multicanal —priorizando las ganancias de eficiencia inmediata, seguidas de los impuestos a la salud y de base amplia, y de los seguros y las finanzas islámicas a largo plazo— para lograr la cobertura sanitaria universal ante los recortes de la financiación externa.
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En muchas partes del mundo, el coste de mantener sana a una persona es compartido por todos. Cuando un vecino enferma, la comunidad aporta una pequeña cuota a un fondo común, y ese fondo cubre la factura del médico. Este sistema, conocido como cobertura sanitaria universal, se basa en la idea de que el dinero recaudado de muchos puede proteger a unos pocos en su momento de necesidad. Para que un país construya este sistema, necesita un flujo constante de ingresos. Por lo lo general, esto proviene de dos fuentes: dinero recaudado de su propia gente a través de impuestos y tasas, o dinero entregado por otros países y grupos internacionales. Durante décadas, Somalia ha dependido casi por completo de la segunda fuente. Sus hospitales y clínicas han sido financiados por donantes externos, mientras que el gobierno recaudaba muy poco dinero de sus propios ciudadanos. Este arreglo funcionó lo suficientemente bien durante mucho tiempo, pero dejó al país en una situación de vulnerabilidad. Si los donantes decidieran dejar de enviar dinero, todo el sistema de salud enfrentaría un vacío repentino y peligroso.
La situación cambió drásticamente en 2025. Los principales donantes, liderados por Estados Unidos, comenzaron a recortar su apoyo financiero. Esta caída repentina en la financiación expuso una debilidad crítica: el sistema de salud de Somalia estaba construido sobre una base que no podía ser controlada desde dentro de sus propias fronas. En respuesta, un equipo de investigadores se propuso encontrar un camino a seguir. Se plantearon una pregunta simple pero difícil: si el dinero exterior está desapareciendo, ¿cómo puede Somalia pagar la atención médica que su gente necesita utilizando únicamente sus propios recursos? Los investigadores no se limitaron a buscar una sola solución. En su lugar, examinaron seis formas diferentes en las que un país podría recaudar dinero, desde la recaudación de impuestos sobre bienes cotidianos hasta el uso de las tradiciones religiosas de dar. Analizaron cómo el comercio global, las normas bancarias internacionales y las decisiones de los gobiernos extranjeros ayudarían o dificultarían cada una de estas opciones. Su objetivo era crear un plan realista que pudiera guiar a Somalia desde un estado de dependencia total de la ayuda hacia un sistema que sea lo suficientemente fuerte como para sobrevivir por sí mismo.
Los investigadores descubrieron que no existe una bala mágica única que pueda resolver el problema. Somalia actualmente recauda solo alrededor del 2,5 por ciento de su producción económica total en impuestos, una cifra que es demasiado baja para pagar un sistema de salud completo. Para cubrir los costes de la educación pública y la atención sanitaria para todos, el país necesitaría elevar esa cifra al menos al 14 por ciento. Debido a que la brecha es tan grande, el equipo concluyó que ningún método único de recaudación de fondos podría reemplazar la ayuda que se está marchando. En su lugar, el país debe utilizar una mezcla de diferentes herramientas, introducidas una tras otra a lo largo de muchos años. El paso más inmediato no es encontrar dinero nuevo, sino gastar el dinero existente de manera más inteligente. Al organizar cómo se utilizan los fondos y asegurar que las donaciones externas se integren directamente en el presupuesto nacional en lugar de en proyectos separados, el país puede obtener más valor de cada dólar que posee. Este enfoque no requiere nuevas leyes y puede comenzar de inmediato.
Una vez que el sistema esté organizado para funcionar mejor, el siguiente paso es recaudar nuevo dinero mediante impuestos sobre productos específicos. Los investigadores identificaron los impuestos sobre el tabaco, las bebidas azucaradas y el khat, una planta que se mastica ampliamente por sus efectos estimulantes, como las opciones más factibles para el futuro cercano. Estos impuestos pueden recaudarse en los puertos y aeropuertos donde entran estos bienes al país. Sin embargo, el equipo señaló que este método tiene límites. La cantidad de dinero recaudado depende de cuánto de estos bienes se crucen la frontera, y la sensibilidad política de gravar el khat es alta porque involucra a comerciantes y consumidores poderosos. Además, el dinero recaudado por estos impuestos por sí solo no sería suficiente para construir un sistema de salud completo, pero podría proporcionar un puente crucial mientras se implementan otros métodos más lentos.
Para el largo plazo, los investigadores buscaron soluciones más amplias que tardarían muchos años en madurar. Una opción es un sistema de seguro de salud social, donde las personas pagan una pequeña cuota regular para unirse a un fondo nacional. Este modelo ha funcionado en otros países, pero en Somalia enfrenta un obstáculo importante: la mayoría de las personas trabajan en la economía informal, lo que significa que no tienen cheques de pago regulares de los cuales deducir cuotas. Recaudar estos pagos requeriría un nivel de organización administrativa que el país aún está construyendo. Otra vía a largo plazo implica las finanzas islámicas. En un país de mayoría musulmana como Somalia, las donaciones religiosas y las fundaciones de caridad están profundamente arraigadas en la cultura. Los investigadores sugirieron que estos fondos podrían organizarse para apoyar servicios de salud específicos, como la atención para los pobres o la salud materna. Sin embargo, advirtieron que estos fondos suelen ser recaudados por diferentes grupos y a veces son controlados por actores no estatales, lo que dificulta que el gobierno los dirija hacia un plan de salud nacional.
El estudio también destacó el papel vital de la diáspora somalí, los millones de somalíes que viven en el extranjero y envían dinero a casa. Estas remesas ya son una fuente masiva de ingresos, fluyendo hacia el país a un ritmo que a menudo supera toda la ayuda oficial combinada. Sin embargo, este dinero es privado. Va directamente a las familias para comprar alimentos, pagar el alquiler o cubrir gastos médicos, y el gobierno no puede simplemente tomarlo para construir hospitales. Los investigadores encontraron que, si bien el gobierno podría intentar incentivar a la diáspora para que invierta en proyectos de salud específicos, como la construcción de una clínica, no puede confiar en este dinero para financiar todo el sistema. Además, el flujo de este dinero es vulnerable a los cambios en las leyes de los países donde viven los somalíes, como nuevos impuestos sobre las transferencias o restricciones en la banca, lo que podría reducir repentinamente la cantidad de dinero que llega a las familias.
El camino a seguir, según el análisis, es una secuencia de acciones cuidadosamente cronometradas. Comienza con la mejora de la gestión del dinero actual, seguida de la introducción de impuestos sobre productos nocivos en el mediano plazo. Solo después de que estos pasos se hayan implementado, el país debería intentar construir un sistema de seguro nacional o organizar plenamente la financiación religiosa y de la diáspora. Los investigadores enfatizaron que la ayuda externa seguirá siendo necesaria durante esta transición. El papel de los donantes internacionales debe cambiar, sin embargo. En lugar de pagar por servicios directamente y eludir al gobierno, deben usar su dinero para ayudar a construir las instituciones y sistemas que permitan a Somalia recaudar y gestionar sus propios fondos. El éxito de este plan depende no solo de las decisiones tomadas en Mogadiscio, sino también de cómo evolucionen los flujos comerciales globales, las normas bancarias internacionales y las políticas de los gobiernos extranjeros. Para Somalia, y para otras naciones frágiles que enfrentan desafíos similares, la lección es clara: construir un sistema de salud que perdure requiere pasar de un estado de espera de la ayuda a un estado de construcción de capacidad, paso a paso.
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