From aid dependence to domestic resource mobilization: a policy analysis of financing universal health coverage in Somalia
Cette analyse politique soutient que la Somalie doit passer d'une dépendance fragile à l'aide à une stratégie de mobilisation des ressources domestiques séquencée et multicanale — privilégiant d'abord les gains d'efficacité immédiats, suivis des taxes sur la santé et de taxes à base large, puis de l'assurance et de la finance islamique à long terme — afin d'atteindre la couverture santé universelle face aux coupes dans les financements externes.
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Dans de nombreuses parties du monde, le coût du maintien de la santé d'une personne est partagé par tous. Lorsqu'un voisin tombe malade, la communauté verse une petite somme dans un pot commun, et ce pot couvre la facture du médecin. Ce système, connu sous le nom de couverture santé universelle, repose sur l'idée que l'argent collecté auprès de la multitude peut protéger quelques individus en période de besoin. Pour qu'un pays puisse bâtir ce système, il a besoin d'un flux régulier de revenus. Généralement, cela provient de deux sources : l'argent collecté auprès de ses propres citoyens par le biais des impôts et des taxes, ou l'argent donné par d'autres pays et groupes internationaux. Pendant des décades, la Somalie s'est appuyée presque entièrement sur la seconde source. Ses hôpitaux et ses cliniques ont été financés par des donateurs extérieurs, tandis que le gouvernement collectait très peu d'argent auprès de ses propres citoyens. Cet arrangement a suffisamment bien fonctionné pendant longtemps, mais il a laissé le pays vulnérable. Si les donateurs décidaient de cesser d'envoyer de l'argent, l'ensemble du système de santé ferait face à un fossé soudain et dangereux.
La situation a radicalement changé en 2025. Les donateurs majeurs, menés par les États-Unis, ont commencé à réduire leur soutien financier. Cette chute soudaine de financement a exposé une faiblesse critique : le système de santé de la Somalie était construit sur une fondation qui ne pouvait être contrôlée de l'intérieur de ses propres frontières. En réponse, une équipe de chercheurs s'est lancée dans la recherche d'une voie à suivre. Ils ont posé une question simple mais difficile : si l'argent extérieur disparaît, comment la Somalie peut-elle payer les soins de santé dont son peuple a besoin en utilisant uniquement ses propres ressources ? Les chercheurs n'ont pas seulement examiné une seule solution. Au lieu de cela, ils ont étudié six manières différentes dont un pays pourrait lever des fonds, de la collecte de taxes sur les biens de consommation courante à l'utilisation des traditions religieuses de don. Ils ont examiné comment le commerce mondial, les règles bancaires internationales et les décisions des gouvernements étrangers pourraient aider ou entraver chacune de ces options. Leur objectif était de créer un plan réaliste qui pourrait guider la Somalie d'un état de dépendance totale vis-à-vis de l'aide vers un système capable de survivre par lui-même.
Les chercheurs ont découvert qu'il n'existe pas de remède miracle unique pour résoudre le problème. La Somalie ne collecte actuellement qu'environ 2,5 % de sa production économique totale en impôts, un chiffre bien trop faible pour payer un système de santé complet. Pour couvrir les coûts de l'éducation publique et des soins de santé pour tous, le pays devrait porter ce chiffre à au moins 14 %. Parce que l'écart est si important, l'équipe a conclu qu'aucune méthode unique de levée de fonds ne pourrait remplacer l'aide qui s'en va. Au lieu de cela, le pays doit utiliser un mélange de différents outils, introduits les uns après les autres sur de nombreuses années. L'étape la plus immédiate n'est pas de trouver de l'argent nouveau, mais de dépenser l'argent existant de manière plus judicieuse. En organisant la façon dont les fonds sont utilisés et en s'assurant que les dons extérieurs soient versés directement dans le budget national plutôt que dans des projets séparés, le pays peut tirer plus de valeur de chaque dollar qu'il possède. Cette approche ne nécessite aucune nouvelle loi et peut commencer immédiatement.
Une fois que le système sera organisé pour mieux fonctionner, la prochaine étape consistera à lever de nouveaux fonds grâce à des taxes sur des produits spécifiques. Les chercheurs ont identifié les taxes sur le tabac, les boissons sucrées et le khat, une plante largement mâchée pour ses effets stimulants, comme les options les plus réalisables à court terme. Ces taxes peuvent être collectées aux ports et aux aéroports où ces marchandises entrent dans le pays. Cependant, l'équipe a noté que cette méthode a des limites. Le montant récolté dépend de la quantité de ces biens qui traversent la frontière, et la sensibilité politique de la taxation du khat est élevée car elle implique des commerçants et des consommateurs puissants. De plus, l'argent récolté par ces seules taxes ne suffirait pas à construire un système de santé complet, mais pourrait constituer un pont crucial pendant que d'autres méthodes, plus lentes, sont mises en place.
Pour le long terme, les chercheurs ont examiné des solutions plus larges qui mettraient de nombreuses années à porter leurs fruits. Une option est un système d'assurance maladie sociale, où les gens paient une petite cotisation régulière pour rejoindre un fonds national. Ce modèle a fonctionné dans d'autres pays, mais en Somalie, il se heurte à un obstacle majeur : la plupart des gens travaillent dans l'économie informelle, ce qui signifie qu'ils n'ont pas de bulletins de paie réguliers à partir desquels déduire des cotisations. Collecter ces paiements nécessiterait un niveau d'organisation administrative que le pays est encore en train de construire. Une autre voie à long terme implique la finance islamique. Dans un pays à majorité musulmane comme la Somalie, les dons religieux et les dotations de bienfaisance sont profondément ancrés dans la culture. Les chercheurs ont suggéré que ces fonds pourraient être organisés pour soutenir des services de santé spécifiques, tels que les soins pour les pauvres ou la santé maternelle. Cependant, ils ont averti que ces fonds sont souvent collectés par différents groupes et sont parfois contrôlés par des acteurs non étatiques, ce qui rend difficile pour le gouvernement de les diriger vers un plan de santé national.
L'étude a également mis en évidence le rôle vital de la diaspora somalienne, les millions de Somaliens vivant à l'étranger qui envoient de l'argent au pays. Ces transferts de fonds sont déjà une source de revenus massive, affluant dans le pays à un rythme qui dépasse souvent l'aide officielle combinée. Pourtant, cet argent est privé. Il va directement aux familles pour acheter de la nourriture, payer le loyer ou couvrir les frais médicaux, et le gouvernement ne peut pas simplement le prendre pour construire des hôpitaux. Les chercheurs ont constaté que, bien que le gouvernement puisse essayer d'encourager la diaspora à investir dans des projets de santé spécifiques, comme la construction d'une clinique, il ne peut pas compter sur cet argent pour financer l'ensemble du système. De plus, le flux de cet argent est vulnérable aux changements de lois dans les pays où vivent les Somaliens, tels que de nouvelles taxes sur les transferts ou des restrictions bancaires, qui pourraient soudainement réduire le montant atteignant les familles.
La voie à suivre, selon l'analyse, est une séquence d'actions soigneusement cadencée. Elle commence par l'amélioration de la gestion de l'argent actuel, suivie par l'introduction de taxes sur les produits nocifs à moyen terme. Ce n'est qu'après la mise en place de ces étapes que le pays devrait tenter de construire un système d'assurance nationale ou d'organiser pleinement les financements religieux et de la diaspora. Les chercheurs ont souligné que l'aide extérieure sera toujours nécessaire durant cette transition. Le rôle des donateurs internationaux doit cependant changer. Au lieu de payer directement pour des services et contourner le gouvernement, ils devraient utiliser leur argent pour aider à construire les institutions et les systèmes qui permettent à la Somalie de collecter et de gérer ses propres fonds. Le succès de ce plan dépend non seulement des décisions prises à Mogadiscio, mais aussi de l'évolution des flux commerciaux mondiaux, des règles bancaires internationales et des politiques des gouvernements étrangers. Pour la Somalie, et pour d'autres nations fragiles confrontées à des défis similaires, la leçon est claire : construire un système de santé durable exige de passer d'un état d'attente de l'aide à un état de renforcement des capacités, une étape à la fois.
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