Does antenatal care utilisation vary in urban and rural health facilities in Ghana? A comparative cross-sectional study

Sintesi Tecnica: Variazioni Urbano-Rurali nell'Utilizzo delle Cure Prenatali in Ghana

Definizione del Problema
Nonostante i miglioramenti nell'accesso alla salute materna in Ghana, le prove riguardanti le disparità urbano-rurali nell'utilizzo delle cure prenatali (ANC) rimangono limitate. Sebbene i dati nazionali suggeriscano un'elevata copertura complessiva, persistono lacune significative tra le popolazioni urbane e rurali per quanto riguarda la tempistica della prima prenotazione e il numero di visite. La letteratura precedente spesso non riesce a disaggregare i determinanti per residenza, limitando lo sviluppo di interventi mirati. Inoltre, l'alto tasso di utilizzo in alcuni contesti non si è tradotto in riduzioni proporzionali della mortalità materna, suggerendo potenziali compromessi nella qualità e nella continuità dell'assistenza, in particolare nelle aree rurali. Questo studio affronta il vuoto di conoscenza esaminando se esistano differenze significative nell'utilizzo delle ANC tra le strutture sanitarie urbane e rurali nella Regione di Bono e identificando i determinanti socio-demografici associati a tali disparità.

Metodologia
Lo studio ha impiegato un disegno trasversale comparativo basato su strutture che ha coinvolto 722 donne nel post-partum (361 urbane, 361 rurali) entro sei settimane dal parto. Le partecipanti sono state selezionate da cinque distretti della Regione di Bono utilizzando una tecnica di campionamento stratificato multistadio. La raccolta dei dati è avvenuta tra ottobre 2022 e maggio 2023 tramite interviste personali assistite dal computer (CAPI) con un questionario strutturato pre-testato, adattato dai registri della salute materna e dagli strumenti censuari.

Le variabili chiave includevano:

• Misure di Esito: Tempistica della prima prenotazione ANC (definita come precoce se $\le$ 12 settimane), numero totale di visite ANC e adeguatezza dell'assistenza (definita come $\ge$ 4 visite secondo le raccomandazioni dell'OMS).
• Predittori: Età materna, stato civile, livello di istruzione, occupazione ed etnia.

L'analisi statistica è stata condotta utilizzando Jamovi versione 2.4.1. Sono state utilizzate statistiche descrittive per il profilo demografico. I test chi-quadrato di Pearson e i t-test per campioni indipendenti (inclusi i t-test di Welch laddove la omogeneità della varianza è stata violata) sono stati utilizzati per valutare le differenze tra i gruppi urbani e rurali. Per identificare i determinanti indipendenti controllando per l'ambiente urbano-rurale, gli autori hanno utilizzato l'analisi stratificata di Mantel–Haenszel per calcolare gli Odds Ratio (OR) aggregati con intervalli di confidenza (CI) al 95%. La significatività statistica è stata fissata a $P < 0,05$.

Risultati Chiave

• Disparità Demografiche: Sono state osservate differenze significative tra le partecipanti urbane e rurali riguardo alla distribuzione dell'età ($P=0,001$), al livello di istruzione ($P=0,002$), allo stato civile ($P=0,001$) e all'occupazione ($P=0,004$). Nello specifico, le partecipanti rurali presentavano una maggiore proporzione di adolescenti (11,1% vs 3,9%) e di donne non sposate (18% vs 11,2%).
• Indicatori di Utilizzo delle ANC: Contrariamente alle assunzioni prevalenti, non sono state riscontrate differenze statisticamente significative tra le strutture urbane e rurali per quanto riguarda:
  • Tempistica della prima prenotazione ($P=0,377$): il 67,3% delle donne urbane e il 70,4% delle donne rurali hanno iniziato l'assistenza dopo le 12 settimane.
  • Adeguatezza dell'assistenza ($P=0,349$): il 90,6% delle donne urbane e il 92,5% delle donne rurali hanno ricevuto un'assistenza adeguata ($\ge$ 4 visite).
  • Numero medio di visite ($P=0,100$): la media urbana era 7,12 ($\pm$ 2,55) e quella rurale era 6,83 ($\pm$ 2,55).
• Determinanti dell'Utilizzo: Nell'analisi stratificata di Mantel–Haenszel, lo stato civile è stato l'unico fattore indipendentemente associato a un'adeguata utilizzazione delle ANC. Le donne sposate presentavano probabilità significativamente più elevate di un'adeguata utilizzazione rispetto alle donne non sposate (MH OR = 2,06; 95% CI: 1,21–3,51; $P=0,007$). Questa associazione era guidata principalmente dalle donne rurali.
• Fattori Non Significativi: L'età materna, lo stato di istruzione, l'etnia e l'occupazione non hanno mostrato un'associazione statisticamente significativa con l'utilizzo delle ANC nell'analisi stratificata.

Contributi Principali
L'articolo apporta tre contributi primari alla letteratura:

1. Rigore Metodologico: Utilizza un disegno trasversale comparativo con stratificazione di Mantel-Haenszel per controllare i confonditori specifici del contesto, fornendo un modello replicabile per ricerche future.
2. Identificazione dei Determinanti: Controllando il confondimento urbano-rurale, lo studio identifica lo stato civile come un determinante significativo e indipendente dell'adeguata utilizzazione delle ANC, evidenziando il ruolo delle strutture di supporto sociale.
3. Sfida alle Assunzioni: Lo studio mette in discussione la narrativa prevalente secondo cui le disparità urbano-rurali nell'utilizzo delle ANC siano onnipresenti. Dimostra che, nella Regione di Bono in Ghana, le metriche di utilizzo (tempistica, adeguatezza e frequenza) non differiscono significativamente tra le strutture sanitarie urbane e rurali, suggerendo un possibile successo nella distribuzione equa dei servizi in questo specifico contesto.

Significato e Conclusione
Lo studio conclude che, sebbene l'utilizzo delle ANC sia elevato sia nelle strutture urbane che in quelle rurali nella Regione di Bono, persiste in entrambi i contesti un ritardo critico nell'inizio (oltre il primo trimestre). La mancanza di una differenza significativa tra urbano e rurale nelle metriche di utilizzo suggerisce che le barriere all'accesso potrebbero essere state mitigate in questa regione, possibilmente grazie a una distribuzione equa dei servizi, a una comparabile alfabetizzazione sanitaria o a miglioramenti nei trasporti.

Tuttavia, l'associazione indipendente tra lo stato civile e l'adeguata utilizzazione sottolinea una specifica vulnerabilità per le donne incinte non sposate. Gli autori ipotizzano che le donne non sposate possano affrontare stigma, mancanza di coinvolgimento del partner o insicurezza economica che ostacola l'accesso ai servizi. Di conseguenza, lo studio raccomanda interventi che diano priorità all'inizio precoce delle ANC e che affrontino specificamente le barriere sociali che colpiscono le donne non sposate, piuttosto che concentrarsi esclusivamente sulle disparità geografiche. Le conclusioni supportano la creazione di politiche basate sull'evidenza per raggiungere gli Obiettivi di Sviluppo Sostenibile (SDG 3 e 5), garantendo vite sane e uguaglianza di genere.