Does antenatal care utilisation vary in urban and rural health facilities in Ghana? A comparative cross-sectional study

Résumé technique : Variations urbain-rural dans l'utilisation des soins prénatals au Ghana

Énoncé du problème
Malgré l'amélioration de l'accès à la santé maternelle au Ghana, les données concernant les disparités urbain-rural dans l'utilisation des soins prénatals (CPN) restent limitées. Bien que les données nationales suggèrent une couverture globale élevée, des lacunes importantes persistent entre les populations urbaines et rurales concernant le moment du premier enregistrement et le nombre de visites. La littérature antérieure échoue souvent à désagréger les déterminants par lieu de résidence, ce qui limite l'élaboration d'interventions ciblées. De plus, des taux d'utilisation élevés dans certains contextes n'ont pas entraîné de réductions proportionnelles de la mortalité maternelle, ce qui suggère de potentiels compromis dans la qualité et la continuité des soins, particulièrement dans les zones rurales. Cette étude comble cette lacune en examinant s'il existe des différences significatives dans l'utilisation des CPN entre les établissements de santé urbains et ruraux dans la région de Bono, et en identifiant les déterminants sociodémographiques associés à ces disparités.

Méthodologie
L'étude a adopté un plan transversal comparatif basé sur des installations, impliquant 722 femmes en post-partum (361 urbaines, 361 rurales) dans les six semaines suivant l'accouchement. Les participantes ont été sélectionnées dans cinq districts de la région de Bono selon une technique d'échantillonnage stratifié multi-étapes. La collecte des données s'est déroulée entre octobre 2022 et mai 2023 via des entretiens personnels assistés par ordinateur (CAPI) à l'aide d'un questionnaire structuré pré-testé, adapté des dossiers de santé maternelle et des instruments de recensement.

Les variables clés comprenaient :

• Mesures de résultats : Moment du premier enregistrement aux CPN (défini comme précoce si $\le$ 12 semaines), nombre total de visites de CPN, et adéquation des soins (définie comme $\ge$ 4 visites selon les recommandations de l'OMS).
• Prédicteurs : Âge maternel, statut matrimonial, niveau d'instruction, profession et ethnicité.

L'analyse statistique a été réalisée à l'aide de Jamovi version 2.4.1. Des statistiques descriptives ont été utilisées pour le profilage démographique. Des tests de chi carré de Pearson et des tests t indépendants (incluant le test t de Welch lorsque l'homogénéité de la variance était violée) ont été utilisés pour évaluer les différences entre les groupes urbains et ruraux. Pour identifier les déterminants indépendants tout en contrôlant le cadre urbain-rural, les auteurs ont utilisé une analyse stratifiée de Mantel–Haenszel pour calculer les Odds Ratios (OR) combinés avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. La signification statistique a été fixée à $P < 0,05$.

Résultats clés

• Disparités démographiques : Des différences significatives ont été observées entre les participantes urbaines et rurales concernant la distribution de l'âge ($P=0,001$), le niveau d'instruction ($P=0,002$), le statut matrimonial ($P=0,001$) et la profession ($P=0,004$). Plus précisément, les participantes rurales présentaient une proportion plus élevée d'adolescentes (11,1 % contre 3,9 %) et de femmes célibataires (18 % contre 11,2 %).
• Indicateurs d'utilisation des CPN : Contrairement aux hypothèses prévalentes, aucune différence statistiquement significative n'a été trouvée entre les établissements urbains et ruraux concernant :
  • Le moment du premier enregistrement ($P=0,377$) : 67,3 % des femmes urbaines et 70,4 % des femmes rurales ont commencé les soins après 12 semaines.
  • L'adéquation des soins ($P=0,349$) : 90,6 % des femmes urbaines et 92,5 % des femmes rurales ont reçu des soins adéquats ($\ge$ 4 visites).
  • Le nombre moyen de visites ($P=0,100$) : La moyenne urbaine était de 7,12 ($\pm$ 2,55) et la moyenne rurale de 6,83 ($\pm$ 2,55).
• Déterminants de l'utilisation : Dans l'analyse stratifiée de Mantel–Haenszel, le statut matrimonial a été le seul facteur associé de manière indépendante à une utilisation adéquate des CPN. Les femmes mariées présentaient des probabilités de recours adéquat aux CPN significativement plus élevées que les femmes célibataires (MH OR = 2,06 ; IC 95 % : 1,21–3,51 ; $P=0,007$). Cette association était principalement portée par les femmes rurales.
• Facteurs non significatifs : L'âge maternel, le niveau d'instruction, l'ethnicité et la profession ne présentaient aucune association statistiquement significative avec l'utilisation des CPN dans l'analyse stratifiée.

Principales contributions
L'article apporte trois contributions majeures à la littérature :

1. Rigueur méthodologique : Il utilise un plan transversal comparatif avec une stratification de Mantel-Haenszel pour contrôler les facteurs de confusion spécifiques au milieu, offrant un modèle reproductible pour les recherches futures.
2. Identification des déterminants : En contrôlant le biais de confusion urbain-rural, l'étude identifie le statut matrimonial comme un déterminant indépendant et significatif de l'utilisation adéquate des CPN, soulignant le rôle des structures de soutien social.
3. Remise en question des hypothèses : L'étude conteste le récit prédominant selon lequel les disparités urbain-rural dans l'utilisation des CPN sont omniprésentes. Elle démontre que dans la région de Bono au Ghana, les mesures d'utilisation (moment, adéquation et fréquence) ne diffèrent pas de manière significative entre les établissements urbains et ruraux, suggérant un succès potentiel dans la distribution équitable des services dans ce contexte spécifique.

Signification et conclusion
L'étude conclut que bien que l'utilisation des CPN soit élevée tant dans les établissements urbains que ruraux de la région de Bono, un retard critique dans l'initiation (au-delà du premier trimestre) persiste dans les deux contextes. L'absence de différence urbain-rural significative dans les indicateurs d'utilisation suggère que les barrières d'accès pourraient avoir été atténuées dans cette région, possiblement grâce à une distribution équitable des services, une littératie en santé comparable ou des améliorations des transports.

Cependant, l'association indépendante entre le statut matrimonial et l'utilisation adéquate souligne une vulnérabilité spécifique pour les femmes enceintes célibataires. Les auteurs postulent que les femmes célibataires peuvent faire face à la stigmatisation, au manque d'implication du partenaire ou à l'insécurité économique, ce qui entrave le recours aux services. Par conséquent, l'étude préconise des interventions qui privilégient l'initiation précoce des CPN et qui traitent spécifiquement les barrières sociales affectant les femmes célibataires, plutôt que de se concentrer uniquement sur les disparités géographiques. Les conclusions soutiennent l'élaboration de politiques fondées sur des preuves pour atteindre les Objectifs de Développement Durable (ODD 3 et 5) en garantissant la santé et l'égalité des sexes.