Does antenatal care utilisation vary in urban and rural health facilities in Ghana? A comparative cross-sectional study

Resumo Técnico: Variações Urbano-Rurais na Utilização de Cuidados Pré-Natais em Gana

Problema de Pesquisa
Apesar das melhorias no acesso à saúde materna em Gana, as evidências sobre as disparidades urbano-rurais na utilização de cuidados pré-natais (CPN) permanecem limitadas. Embora os dados nacionais sugiram uma cobertura geral elevada, persistem lacunas significativas entre as populações urbanas e rurais no que diz respeito ao momento da primeira consulta e ao número de visitas. A literatura anterior frequentemente falha ao não desagregar os determinantes por residência, o que limita o desenvolvimento de intervenções direcionadas. Além disso, altas taxas de utilização em alguns contextos não se traduziram em reduções proporcionais na mortalidade materna, sugerindo potenciais comprometimentos na qualidade e continuidade do cuidado, particularmente em áreas rurais. Este estudo aborda a lacuna de conhecimento ao examinar se existem diferenças significativas na utilização de CPN entre instalações de saúde urbanas e rurais na Região de Bono, em Gana, e ao identificar os determinantes sociodemográficos associados a essas disparidades.

Metodologia
O estudo empregou um delineamento transversal comparativo baseado em instalações, envolvendo 722 mulheres no pós-parto (361 urbanas, 361 rurais) dentro de seis semanas após o parto. As participantes foram selecionadas de cinco distritos na Região de Bono utilizando uma técnica de amostragem estratificada multiestágio. A coleta de dados ocorreu entre outubro de 2022 e maio de 2023, utilizando Entrevista Pessoal Assistida por Computador (CAPI) com um questionário estruturado pré-testado, adaptado de registros de saúde materna e instrumentos de censo.

As variáveis principais incluíram:

• Medidas de Desfecho: Momento da primeira consulta de CPN (definido como precoce se $\le$ 12 semanas), número total de consultas de CPN e adequação do cuidado (definida como $\ge$ 4 consultas, conforme as recomendações da OMS).
• Preditores: Idade materna, estado civil, nível de escolaridade, ocupação e etnia.

A análise estatística foi realizada utilizando o software Jamovi versão 2.4.1. Estatísticas descritivas foram utilizadas para o perfil demográfico. Testes de qui-quadrado de Pearson e testes t de amostras independentes (incluindo o teste t de Welch, onde a homogeneidade da variância foi violada) avaliaram as diferenças entre os grupos urbano e rural. Para identificar os determinantes independentes controlando o cenário urbano-rural, os autores utilizaram a análise estratificada de Mantel–Haenszel para calcular as Razões de Chances (ORs) combinadas com Intervalos de Confiança (ICs) de 95%. A significância estatística foi estabelecida em $P < 0,05$.

Principais Resultados

• Disparidades Demográficas: Observaram-se diferenças significativas entre as participantes urbanas e rurais em relação à distribuição de idade ($P=0,001$), nível de escolaridade ($P=0,002$), estado civil ($P=0,001$) e ocupação ($P=0,004$). Especificamente, as participantes rurais apresentaram uma proporção maior de adolescentes (11,1% vs. 3,9%) e mulheres não casadas (18% vs. 11,2%).
• Indicadores de Utilização de CPN: Contrariando as suposições prevalentes, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre as instalações urbanas e rurais quanto a:
  • Momento da primeira consulta ($P=0,377$): 67,3% das mulheres urbanas e 70,4% das mulheres rurais iniciaram o cuidado após as 12 semanas.
  • Adequação do cuidado ($P=0,349$): 90,6% das mulheres urbanas e 92,5% das mulheres rurais receberam cuidado adequado ($\ge$ 4 visitas).
  • Média de consultas ($P=0,100$): A média urbana foi de 7,12 ($\pm$ 2,55) e a rural de 6,83 ($\pm$ 2,55).
• Determinantes da Utilização: Na análise estratificada de Mantel–Haenszel, o estado civil foi o único fator independentemente associado à utilização adequada de CPN. Mulheres casadas apresentaram odds significativamente maiores de utilização adequada em comparação com mulheres não casadas (MH OR = 2,06; 95% CI: 1,21–3,51; $P=0,007$). Esta associação foi impulsionada principalmente pelas mulheres rurais.
• Fatores Não Significativos: Idade materna, nível de escolaridade, etnia e ocupação não mostraram associação estatisticamente significativa com a utilização de CPN na análise estratificada.

Principais Contribuições
O artigo apresenta três contribuições primárias para a literatura:

1. Rigor Metodológico: Utiliza um delineamento transversal comparativo com estratificação de Mantel-Haenszel para controlar confundidores específicos de cada cenário, fornecendo um modelo replicável para pesquisas futuras.
2. Identificação de Determinantes: Ao controlar o confundimento urbano-rural, o estudo identifica o estado civil como um determinante significativo e independente da utilização adequada de CPN, destacando o papel das estruturas de apoio social.
3. Desafio de Suposições: O estudo desafia a narrativa predominante de que as disparidades urbano-rurais na utilização de CPN são onipresentes. Demonstra que, na Região de Bono, em Gana, as métricas de utilização (tempo, adequação e frequência) não diferem significativamente entre as instalações de saúde urbanas e rurais, sugerindo um potencial sucesso na distribuição equitativa de serviços neste contexto específico.

Significância e Conclusão
O estudo conclui que, embora a utilização de CPN seja alta tanto em instalações urbanas quanto rurais na Região de Bono, persiste um atraso crítico na iniciação (além do primeiro trimestre). A ausência de diferença urbana-rural significativa nas métricas de utilização sugere que as barreiras de acesso podem ter sido mitigadas nesta região, possivelmente devido a uma distribuição equitativa de serviços, literacia em saúde comparável ou melhorias no transporte.

No entanto, a associação independente entre o estado civil e a utilização adequada ressalta uma vulnerabilidade específica para mulheres não casadas. Os autores postulam que mulheres não casadas podem enfrentar estigma, falta de envolvimento do parceiro ou insegurança econômica que dificulta a busca pelo serviço. Consequentemente, o estudo defende intervenções que priorizem a iniciação precoce do CPN e que abordem especificamente as barreiras sociais que afetam as mulheres não casadas, em vez de focar apenas em disparidades geográficas. Os achados apoiam a formulação de políticas baseadas em evidências para alcançar os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS 3 e 5) ao garantir vidas saudáveis e igualdade de gênero.