Does antenatal care utilisation vary in urban and rural health facilities in Ghana? A comparative cross-sectional study

Technische Samenvatting: Stedelijke-plattelandsvariaties in het gebruik van prenatale zorg in Ghana

Probleemstelling
Ondanks verbeteringen in de toegang tot moederlijke gezondheidszorg in Ghana, blijft het bewijs met betrekking tot stedelijke-plattelandsvariaties in het gebruik van prenatale zorg (ANC) beperkt. Hoewel nationale gegevens wijzen op een hoge algehele dekking, blijven er aanzienlijke hiaten bestaan tussen stedelijke en rurale populaties wat betreft de timing van de eerste registratie en het aantal bezoeken. Eerdere literatuur faalt vaak in het differentiëren van determinanten naar woonplaats, wat de ontwikkeling van gerichte interventies beperkt. Bovendien hebben hoge gebruikscijfers in sommige settings niet geleid tot evenredige reducties in moedersterfte, wat suggereert dat er mogelijk compromissen zijn gesloten in de kwaliteit en continuïteit van de zorg, met name in landelijke gebieden. Deze studie adresseert de kenniskloof door te onderzoeken of er significante verschillen bestaan in het gebruik van ANC tussen stedelijke en rurale gezondheidsinstellingen in de Bono-regio van Ghana en door de sociaal-demografische determinanten te identificeren die aan deze verschillen ten grondslag liggen.

Methodologie
De studie maakte gebruik van een facility-based vergelijkend cross-sectioneel ontwerp waarbij 722 postpartum vrouwen (361 stedelijk, 361 ruraal) binnen zes weken na de bevalling werden betrokken. De deelnemers werden geselecteerd uit vijf districten in de Bono-regio met behulp van een multistage gestratificeerde steekproeftechniek. De gegevensverzameling vond plaats tussen oktober 2022 en mei 2023 via Computer-Assisted Personal Interviewing (CAPI) met een geteste gestructureerde vragenlijst, aangepast van moederlijke gezondheidsregisters en censusinstrumenten.

Kernvariabelen waren:

• Uitkomstmaten: Timing van de eerste ANC-registratie (gedefinieerd als vroeg als $\le$ 12 weken), totaal aantal ANC-bezoeken, en de adequaatheid van de zorg (gedefinieerd als $\ge$ 4 bezoeken volgens de WHO-aanbevelingen).
• Predictoren: Moederlijke leeftijd, burgerlijke staat, opleidingsniveau, beroep en etniciteit.

Statistische analyse werd uitgevoerd met Jamovi versie 2.4.1. Beschrijvende statistiek werd gebruikt voor demografische profilering. Pearson's chi-kwadraattesten en onafhankelijke t-testen (inclusclusief de Welch's t-test waar de variantiehomogeniteit werd geschonden) werden gebruikt om verschillen tussen stedelijke en rurale groepen te beoordelen. Om onafhankelijke determinanten te identificeren terwijl voor de stedelijke-rurale setting werd gecontroleerd, gebruikten de auteurs een Mantel–Haenszel gestratificeerde analyse om gepoolde Odds Ratio's (OR's) met 95% betrouwbaarheidsintervallen (BI) te berekenen. Statistische significantie werd vastgesteld op $P < 0,05$.

Belangrijkste Resultaten

• Demografische Verschillen: Significante verschillen werden waargenomen tussen stedelijke en rurale deelnemers met betrekking tot de leeftijdsverdeling ($P=0,001$), het opleidingsniveau ($P=0,002$), de burgerlijke staat ($P=0,001$) en het beroep ($P=0,004$). Specifiek hadden rurale deelnemers een hoger aandeel adolescenten (11,1% vs. 3,9%) en ongehuwde vrouwen (18% vs. 11,2%).
• Indicatoren voor ANC-gebruik: In tegenstelling tot de heersende aannames werden er geen statistisch significante verschillen gevonden tussen stedelijke en rurale instellingen met betrekking tot:
  • Timing van de eerste registratie ($P=0,377$): 67,3% van de stedelijke en 70,4% van de rurale vrouwen startten de zorg na 12 weken.
  • Adequaatheid van de zorg ($P=0,349$): 90,6% van de stedelijke en 92,5% van de rurale vrouwen ontving adequate zorg ($\ge$ 4 bezoeken).
  • Gemiddeld aantal bezoeken ($P=0,100$): Het stedelijke gemiddelde was 7,12 ($\pm$ 2,55) en het rurale gemiddelde was 6,83 ($\pm$ 2,55).
• Determinanten van Gebruik: In de gestratificeerde Mantel–Haenszel analyse was de burgerlijke staat de enige factor die onafhankelijk geassocieerd was met adequate ANC-utilisatie. Gehuwde vrouwen hadden significant hogere kansen op adequate benutting vergele rispetto met ongehuwde vrouwen (MH OR = 2,06; 95% BI: 1,21–3,51; $P=0,007$). Deze associatie werd voornamelijk gedreven door rurale vrouwen.
• Niet-significante Factoren: Moederlijke leeftijd, opleidingsniveau, etniciteit en beroep vertoonden geen statistisch significante associatie met ANC-gebruik in de gestratificeerde analyse.

Belangrijkste Bijdragen
Het artikel levert drie primaire bijdragen aan de literatuur:

1. Methodologische Rigor: Het maakt gebruik van een vergelijkend cross-sectioneel ontwerp met Mantel-Haenszel stratificatie om te controleren voor setting-specifieke confounders, wat een repliceerbaar model biedt voor toekomstig onderzoek.
2. Identificatie van Determinanten: Door te controleren voor stedelijke-rurale confounding, identificeert de studie de burgerlijke staat als een significante, onafhankelijke determinant van adequate ANC-benutting, wat het belang van sociale steunstructuren benadrukt.
3. Uitdaging van Aannames: De studie daagt het heersende narratief uit dat stedelijke-rurale verschillen in ANC-gebruik overal aanwezig zijn. Het toont aan dat in de Bono-regio van Ghana de benuttingsindicatoren (timing, adequaatheid en frequentie) niet significant verschillen tussen stedelijke en rurale gezondheidsinstellingen, wat duidt op een potentieel succes in de rechtvaardige distributie van diensten in deze specifieke context.

Betekenis en Conclusie
De studie concludeert dat hoewel de ANC-benutting hoog is in zowel stedelijke als rurale instellingen in de Bono-regio, een kritieke vertraging in de start (voorbij het eerste trimester) in beide settings persisteert. Het gebrek aan een significant stedelijk-ruraal verschil in benuttingsindicatoren suggereert dat barrières voor toegang in deze regio mogelijk zijn gemitigeerd, mogelijk door een rechtvaardige distributie van diensten, vergelijkbare gezondheidsgeletterdheid of verbeteringen in transport.

Echter, de onafhankelijke associatie tussen de burgerlijke staat en adequate benutting onderstreept een specifieke kwetsbaarheid voor ongehuwde zwangere vrouwen. De auteurs stellen dat ongehuwde vrouwen te maken kunnen krijgen met stigma, een gebrek aan betrokkenheid van de partner of economische onzekerheid, wat de zorgconsumptie belemmert. Daarom pleit de studie voor interventies die prioriteit geven aan vroege ANC-initiatie en specifiek de sociale barrières aanpakken die ongehuwde vrouwen treffen, in plaats van zich uitsluitend te richten op geografische verschillen. De bevindingen ondersteunen evidence-based beleidsvorming om de Duurzame Ontwikkelingsdoelen (SDG 3 en 5) te bereiken door te zorgen voor een gezonde levensstijl en gendergelijkheid.