Does antenatal care utilisation vary in urban and rural health facilities in Ghana? A comparative cross-sectional study

Resumen Técnico: Variaciones Urbano-Rurales en la Utilización de la Atención Prenatal en Ghana

Planteamiento del Problema
A pesar de las mejoras en el acceso a la salud materna en Ghana, la evidencia sobre las disparidades urbano-rurales en la utilización de la atención prenatal (APC) sigue siendo limitada. Si bien los datos nacionales sugieren una cobertura general alta, persisten brechas significativas entre las poblaciones urbanas y rurales con respecto al momento de la primera consulta y el número de visitas. La literatura previa suele fallar al no desglosar los determinantes por residencia, lo que limita el desarrollo de intervenciones focalizadas. Además, las altas tasas de utilización en algunos entornos no se han traducido en reducciones proporcionales de la mortalidad materna, lo que sugiere posibles compromisos en la calidad y la continuidad de la atención, particularmente en las zonas rurales. Este estudio aborda la brecha de conocimiento examinando si existen diferencias significativas en la utilización de la APC entre los centros de salud urbanos y rurales en la Región de Bono, Ghana, e identificando los determinantes sociodemográficos asociados con estas disparidades.

Metodología
El estudio empleó un diseño transversal comparativo basado en instalaciones que involucró a 722 mujeres posparto (361 urbanas, 361 rurales) dentro de las seis semanas posteriores al parto. Las participantes fueron seleccionadas de cinco distritos de la Región de Bono mediante una técnica de muestreo estratificado multietápico. La recolección de datos se llevó a cabo entre octubre de 2022 y mayo de 2023 utilizando Entrevistas Personales Asistidas por Computadora (CAPI) con un cuestionario estructurado pre-testeado y adaptado de los registros de salud materna e instrumentos censales.

Las variables clave incluyeron:

• Medidas de Resultado: Momento de la primera consulta de APC (definido como temprano si $\le$ 12 semanas), número total de visitas de APC y adecuación de la atención (definida como $\ge$ 4 visitas según las recomendaciones de la OMS).
• Predictores: Edad materna, estado civil, nivel educativo, ocupación y etnia.

El análisis estadístico se realizó utilizando Jamovi versión 2.4.1. Se utilizaron estadísticas descriptivas para el perfil demográfico. Las pruebas de chi-cuadrado de Pearson y las pruebas t independientes (incluyendo la prueba t de Welch donde se violó la homogeneidad de la varianza) evaluaron las diferencias entre los grupos urbanos y rurales. Para identificar los determinantes independientes controlando el entorno urbano-rural, los autores utilizaron el análisis estratificado de Mantel–Haenszel para calcular los Odds Ratios (OR) combinados con Intervalos de Confianza (IC) del 95%. La significancia estadística se fijó en $P < 0.05$.

Resultos Clave

• Disparidades Demográficas: Se observaron diferencias significativas entre las participantes urbanas y rurales con respecto a la distribución de edad ($P=0.001$), nivel educativo ($P=0.002$), estado civil ($P=0.001$) y ocupación ($P=0.004$). Específicamente, las participantes rurales presentaron una mayor proporción de adolescentes (11.1% frente a 3.9%) y mujeres solteras (18% frente a 11.2%).
• Indicadores de Utilización de la APC: Contrario a las suposiciones prevalecientes, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las instalaciones urbanas y rurales con respecto a:
  • Momento de la primera consulta ($P=0.377$): 67.3% de las mujeres urbanas y 70.4% de las rurales iniciaron la atención después de las 12 semanas.
  • Adecuación de la atención ($P=0.349$): 90.6% de las mujeres urbanas y 92.5% de las rurales recibieron atención adecuada ($\ge$ 4 visitas).
  • Promedio de visitas ($P=0.100$): El promedio urbano fue de 7.12 ($\pm$ 2.55) y el rural de 6.83 ($\pm$ 2.55).
• Determinantes de la Utilización: En el análisis estratificado de Mantel–Haenszel, el estado civil fue el único factor asociado independientemente con la utilización adecuada de la APC. Las mujeres casadas tuvieron probabilidades significativamente más altas de utilización adecuada en comparación con las mujeres solteras (MH OR = 2.06; 95% CI: 1.21–3.51; $P=0.007$). Esta asociación fue impulsada principalmente por las mujeres rurales.
• Factores No Significativos: La edad materna, el estatus educativo, la etnia y la ocupación no mostraron una asociación estadísticamente significativa con la utilización de la APC en el análisis estratificado.

Contribuciones Clave
El artículo realiza tres contribuciones primarias a la literatura:

1. Rigor Metodológico: Utiliza un diseño transversal comparativo con estratificación de Mantel-Haenszel para controlar los confundidores específicos del entorno, proporcionando un modelo replicable para investigaciones futuras.
2. Identificación de Determinantes: Al controlar la confusión urbano-rural, el estudio identifica el estado civil como un determinante significativo e independiente de la utilización adecuada de la APC, resaltando el papel de las estructuras de apoyo social.
3. Desafío de Suposiciones: El estudio desafía la narrativa prevalente de que las disparidades urbano-rurales en la utilización de la APC son ubicuas. Demuestra que, en la Región de Bono de Ghana, las métricas de utilización (momento, adecuación y frecuencia) no difieren significativamente entre las instalaciones de salud urbanas y rurales, lo que sugiere un posible éxito en la distribución equitativa de los servicios en este contexto específico.

Significancia y Conclusión
El estudio concluye que, si bien la utilización de la APC es alta tanto en las instalaciones urbanas como en las rurales de la Región de Bono, persiste en ambos entornos un retraso crítico en la iniciación (más allá del primer trimestre). La falta de diferencia significativa urbano-rural en las métricas de utilización sugiere que las barreras de acceso pueden haber sido mitigadas en esta región, posiblemente debido a una distribución equitativa de los servicios, una alfabetización sanitaria comparable o mejoras en el transporte.

Sin embargo, la asociación independiente entre el estado civil y la utilización adecuada subraya una vulnerabilidad específica para las mujeres embarazadas solteras. Los autores postulan que las mujeres solteras pueden enfrentar estigma, falta de involucramiento de la pareja o inseguridad económica que dificulta la captación de los servicios. Por consiguiente, el estudio aboga por intervenciones que prioricen la iniciación temprana de la APC y que aborden específicamente las barreras sociales que afectan a las mujeres solteras, en lugar de centrarse únicamente en las disparidades geográficas. Los hallazgos respaldan la formulación de políticas basadas en la evidencia para alcanzar los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS 3 y 5) mediante la garantía de vidas saludables e igualdad de género.