Does antenatal care utilisation vary in urban and rural health facilities in Ghana? A comparative cross-sectional study

기술 요약: 가나의 산전 관리 이용에 있어서의 도시-농촌 간 변이

문제 제기
가나의 모성 보건 접근성이 개선되었음에도 불구하고, 산전 관리(ANC) 이용에 관한 도시-농로 간 격차에 대한 증거는 여전히 제한적이다. 국가 데이터는 전반적으로 높은 수치를 나타내지만, 첫 예약 시기 및 방문 횟수와 관련하여 도시와 농촌 인구 사이에는 상당한 격차가 지속되고 있다. 기존 문헌은 거주지에 따른 결정 요인을 세분화하지 못해 표적 개입 개발을 제한하는 경우가 많다. 또한, 일부 환경에서의 높은 이용률이 비례적인 모사망 감소로 이어지지 못하고 있는데, 이는 특히 농촌 지역에서 관리의 질과 연속성에 잠재적인 문제가 있음을 시사한다. 본 연구는 보니(Bono) 지역의 도시 및 농촌 보건 시설 간의 ANC 이용에 유의미한 차이가 존재하는지 조사하고, 이러한 격차와 관련된 사회 인구학적 결정 요인을 식별함으로써 지식 공백을 메우고자 한다.

연구 방법
본 연구는 출산 후 6주 이내의 산모 722명(도시 361명, 농촌 361명)을 대상으로 한 시설 기반 비교 단면 연구 설계를 채택하였다. 참가자들은 다단계 층화 표집 기법을 사용하여 보니 지역의 5개 구역에서 선정되었다. 데이터 수집은 2022년 10월부터 2023년 5월 사이에 수행되었으며, 모성 보건 기록 및 인구 조사 도구를 바탕으로 사전 테스트를 거친 구조화된 설문지를 활용한 컴퓨터 지원 개인 면접(CAPI) 방식을 사용하였다.

주요 변수는 다음과 같다:

• 결과 측정치: 첫 ANC 예약 시기(12주 이내인 경우 '조기'로 정의), 총 ANC 방문 횟수, 그리고 관리 적절성(WHO 권고에 따른 4회 이상의 방문으로 정의).
• 예측 요인: 산모 연령, 혼인 상태, 교육 수준, 직업, 민족.

통계 분석은 Jamovi 버전 2.4.1을 사용하여 수행되었다. 인구 통계적 프로파일링을 위해 기술 통계가 사용되었다. 도시와 농촌 집단 간의 차이를 평가하기 위해 피어슨 카이제곱 검정(Pearson's chi-square tests)과 독립 표본 t-검정(분산 균질성이 위배된 경우 웰치의 t-검정 포함)을 실시하였다. 거주지(도시-농촌 설정)를 통제하면서 독립적인 결정 요인을 식별하기 위해, 저자들은 통합 오즈비(OR)와 95% 신뢰 구간(CI)을 계산하기 위해 맨텔-헨젤(Mantel–Haenszel) 층화 분석을 활용하였다. 통계적 유의성은 $P < 0.05$로 설정하였다.

주요 결과

• 인구 통계적 격차: 연령 분포($P=0.001$), 교육 수준($P=0.002$), 혼인 상태($P=0.001$), 직업($P=0.004$)에 있어 도시와 농촌 참가자 간에 유의미한 차이가 관찰되었다. 구체적으로, 농촌 참가자는 청소년 비율(11.1% vs 3.9%)과 미혼 여성 비율(18% vs 11.2%)이 더 높았다.
• ANC 이용 지표: 통념과는 달리, 다음 항목들에 대해 도시와 농촌 시설 간의 통계적으로 유의미한 차이는 발견되지 않았다:
  • 첫 예약 시기($P=0.377$): 도시 여성의 67.3%, 농촌 여성의 70.4%가 12주 이후에 관리를 시작했다.
  • 관리 적절성($P=0.349$): 도시 여성의 90.6%, 농촌 여성의 92.5%가 적절한 관리($\ge$ 4회 방문)를 받았다.
  • 평균 방문 횟수($P=0.100$): 도시 평균은 7.12 ($\pm$ 2.55)였고, 농촌 평균은 6.83 ($\pm$ 2.55)이었다.
• 이용 결정 요인: 층화된 맨텔-헨젤 분석에서, 혼인 상태만이 적절한 ANC 이용과 독립적으로 연관된 유일한 요인이었다. 기혼 여성은 미혼 여성에 비해 적절한 이용 가능성이 유의미하게 높았다 (MH OR = 2.06; 95% CI: 1.21–3.51; $P=0.007$). 이 연관성은 주로 농촌 여성들에 의해 주도되었다.
• 비유의적 요인: 산모 연령, 교육 상태, 민족, 직업은 층화 분석에서 ANC 이용과 통계적으로 유의미한 연관성을 보이지 않았다.

주요 기여
본 논문은 문헌에 세 가지 주요 기여를 한다:

1. 방법론적 엄격성: 설정별 교란 요인을 통제하기 위해 맨텔-헨젤 층화 분석을 포함한 비교 단면 설계를 활용하여, 향후 연구를 위한 재현 가능한 모델을 제공한다.
2. 결정 요인 식별: 도시-농촌 교란을 통제함으로써, 본 연구는 혼인 상태를 적절한 ANC 이용의 유의미한 독립적 결정 요인으로 식별하였으며, 이를 통해 사회적 지지 구조의 역할을 강조한다.
3. 가설에 대한 도전: 본 연구는 ANC 이용에 있어 도시-농촌 격차가 보편적이라는 기존의 서사에 도전한다. 본 연구는 가나의 보니 지역에서 이용 지표(시기, 적절성, 빈도)가 도시와 농촌 보건 시설 간에 유의미한 차이가 없음을 입증하며, 이는 이 특정 맥락에서 형평성 있는 서비스 배분이 성공적이었을 가능성을 시사한다.

의의 및 결론
본 연구는 보니 지역의 도시 및 농촌 시설 모두에서 ANC 이용률은 높지만, (임신 초기 이전에 시작하는) 조기 착수의 결정적인 지연이 두 환경 모두에서 지속되고 있다고 결론짓는다. 이용 지표에서 유의미한 도시-농촌 차이가 없다는 점은 이 지역에서 접근성 장벽이 완화되었을 수 있음을 시사하며, 이는 형평성 있는 서비스 배분, 유사한 보건 리터러시 또는 교통 개선 덕분일 수 있다.

그러나 혼인 상태와 적절한 이용 사이의 독립적 연관성은 미혼 임신 여성의 특정한 취약성을 부각한다. 저자들은 미혼 여성들이 서비스 이용을 저해하는 낙인, 배우자의 참여 부족 또는 경제적 불안정에 직면해 있을 수 있다고 가정한다. 따라서 본 연구는 단순히 지리적 격차에 집중하기보다, 조기 ANC 시작을 우선시하고 미혼 여성에게 영향을 미치는 사회적 장벽을 구체적으로 다루는 개입을 옹호한다. 이러한 결과는 건강한 삶과 성평등을 보장함으로써 지속가능발전목표(SDG 3 및 5)를 달성하기 위한 근거 기반 정책 수립을 뒷받침한다.