Does antenatal care utilisation vary in urban and rural health facilities in Ghana? A comparative cross-sectional study

技術要約：ガーナにおける妊婦健診利用の都市・農村間の差異

問題提起
ガーナでは母体保健へのアクセスが改善されているものの、妊婦健診（ANC）利用における都市・農村間の格差に関するエビデンスは依然として限られている。全国的なデータは全体として高いカバー率を示唆しているが、初回受診時期や受診回数に関して、都市部と農村部の間には依然として大きな隔たりが存在する。先行研究は、居住地別に決定要因を分類できていないことが多く、ターゲットを絞った介入策の開発を制限している。さらに、一部の環境における利用率の高さが、必ずしも妊産婦死亡率の比例的な減少に結びついていないことは、特に農村部においてケアの質や継続性に問題がある可能性を示唆している。本研究は、ガーナのボノ州における都市部および農村部の医療施設間におけるANC利用に有意な差が存在するかどうかを検証し、これらの格差に関連する社会人口学的決定要因を特定することで、この知識の空白に対処するものである。

研究手法
本研究は、出産後6週間以内の産後女性722名（都市部361名、農村部361名）を対象とした、施設ベースの比較横断的研究デザインを採用した。参加者は、多段階層化抽出法を用いてボノ州の5つの地区から選出された。データ収集は2022年10月から2023年5月にかけて、母体保健記録および国勢調査用具を適応させ、事前テスト済みの構造化質問票を用いたコンピュータ支援個人インタビュー（CAPI）によって行われた。

主要な変数：

• アウトカム指標： 初回ANC受診時期（妊娠12週目以下を「早期」と定義）、総受診回数、およびケアの適切性（WHOの推奨に従い4回以上と定義）。
• 予測因子： 母の年齢、婚姻状況、教育水準、職業、および民族。

統計分析にはJamovi バージョン2.4.1を使用した。人口統計学的プロファイリングには記述統計を用いた。都市部と農村部のグループ間の差異を評価するために、ピアソンのカイ二乗検定および独立t検定（分散の均一性が損なわれた場合にはウェルチのt検定）を用いた。都市・農村の設定による影響を制御しつつ独立した決定要因を特定するため、著者らはMantel–Haenszel層別解析を用いて、95%信頼区間（CI）を伴う統合オッズ比（OR）を算出した。統計的有意性は $P < 0.05$ と設定した。

主な結果

• 人口統計学的格差： 年齢分布（$P=0.001$）、教育水準（$P=0.002$）、婚姻状況（$P=0.001$）、および職業（$P=0.004$）に関して、都市部と農村部の参加者の間に有意な差が観察された。具体的には、農村部の参加者は、若年層（11.1% 対 3.9%）および未婚女性（18% 対 11.2%）の割合が高かった。
• ANC利用指標： 一般的な想定に反して、以下の項目については、都市部と農村部の施設間で統計的に有意な差は認められなかった：
  • 初回受診時期（$P=0.377$）：都市部の67.3%および農村部の70.4%の女性が12週目以降にケアを開始した。
  • ケアの適切性（$P=0.349$）：都市部の90.6%および農村部の92.5%の女性が適切なケア（4回以上の受診）を受けた。
  • 平均受診回数（$P=0.100$）：都市部の平均は7.12 ($\pm$ 2.55)、農村部は6.83 ($\pm$ 2.55)であった。
• 利用の決定要因： 層別化されたMantel–Haenszel解析において、婚姻状況のみが、適切なANC利用と独立して関連していた。既婚女性は、未婚女性と比較して、適切な利用を行うオッズが有意に高かった（MH OR = 2.06; 95% CI: 1.21–3.51; $P=0.007$）。この関連は、主に農村部の女性によって引き起こされていた。
• 非有意な要因： 母の年齢、教育水準、民族、および職業は、層別解析においてANC利用との統計的に有意な関連を示さなかった。

主な貢献
本論文は、文献に対して主に3つの貢献を行っている：

1. 方法論的厳密性： 設定固有の交絡因子を制御するためにMantel-Haenszel層別化を用いた比較横断的研究デザインを用いており、将来の研究のための再現可能なモデルを提供している。
2. 決定要因の特定： 都市・農村の交絡を制御することにより、婚姻状況を適切なANC利用の重要な独立した決定要因として特定し、社会的支援構造の役割を浮き彫りにした。
3. 仮説への挑戦： 本研究は、ANC利用における都市・農村間の格差が遍在しているという一般的な言説に疑問を投げかけている。本研究は、ガーナのボノ州においては、利用指標（時期、適切性、頻度）が都市部と農村部の間で有意に異ならないことを示しており、この特定の文脈における公平なサービス提供の成功の可能性を示唆している。

意義および結論
本研究は、ボノ州の都市部および農村部の両方の施設においてANC利用率は高いものの、開始時期の決定的な遅れ（第1三半期以降）が両方の環境で存続していると結論付けている。利用指標における有意な都市・農村間の差の欠如は、この地域においてアクセスの障壁が緩和された可能性を示唆しており、それは公平なサービス提供、同等のヘルスリテラシー、または交通手段の改善によるものと考えられる。

しかし、婚姻状況と適切な利用との間の独立した関連は、未婚の妊婦に対する特定の脆弱性を強調している。著者らは、未婚の女性が、サービスの利用を妨げるスティグマ、パートナーの関与の欠如、または経済的不安に直面している可能性があると推測している。したがって、本研究は、地理的な格差だけに焦点を当てるのではなく、早期のANC開始を優先し、特に未婚女性に影響を与える社会的障壁に対処する介入を提唱している。これらの知見は、健康的な生活とジェンダー平等を確保するための、エビデンスに基づいた政策立案（SDG 3および5）を支持するものである。