Prognostic impact of PSMA PET-CT and conventional imaging staging for cN0M0 intermediate/high-risk localized prostate cancer undergoing extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy with or without standard pelvic lymph node dissection

Il tumore alla prostata è una malattia comune tra gli uomini e, per coloro il cui cancro è ancora confinato all'interno della ghiandola prostatica ma presenta un rischio da moderato ad alto di diffusione, l'asportazione chirurgica dell'organo è spesso la strada migliore da seguire. Tuttavia, una domanda critica ha a lungo tormentato i chirurghi: il cancro si nasconde nei linfonodi vicini, anche quando le scansioni standard non riescono a vederlo? Se il cancro si è diffuso a questi linfonodi, la semplice rimozione della prostata potrebbe non essere sufficiente. Tradizionalmente, i medici si sono affidati a una combinazione di scintigrafie ossee, TC e immagini RM per cercare segni di diffusione. Se queste immagini convenzionali apparivano pulite, i chirurghi procedevano spesso comunque alla rimozione di un set specifico di linfonodi durante l'operazione solo per sicurezza, una procedura che aggiunge tempo all'intervento e comporta rischi propri. Negli ultimi anni, è emerso uno strumento di imaging più recente e sensibile, che utilizza un particolare tracciante radioattivo che si lega a una proteina presente sulle cellule del tumore alla prostata. Questo strumento può individuare minuscoli ammassi di cancro che i vecchi scanner perdono, offrendo un quadro più chiaro di dove si trovi realmente la malattia. La grande domanda per i medici era se questa nuova visione, più nitida, potesse cambiare le regole della chirurgia, permettendo loro di saltare la rimozione dei linfonodi nei pazienti che precedentemente si riteneva avessero bisogno di essa.

Un team di ricercatori dell'Ospedale per il Cancro dell'Università di Pechino e dell'Ospedale del Popolo di Lhasa si è posto l'obiettivo di rispondere a questa domanda esaminando le cartelle cliniche di quasi 370 uomini che si sono sottoposti a un tipo specifico di chirurgia prostatica mini-invasiva. Questi uomini avevano tutti un tumore alla prostata che appariva confinato nell'area prima delle loro operazioni, ma presentavano un rischio intermedio o alto che la malattia fosse più avanzata di quanto sembrasse. I ricercatori hanno diviso questi pazienti in due gruppi in base a come erano stati sottoposti a scansione prima dell'intervento. Un gruppo è stato in fase con il mix tradizionale di scintigrafie ossee e immagini TC o RM, mentre l'altro gruppo è stato in fase utilizzando la scansione più recente e sensibile che traccia l'antigene specifico di membrana prostatico. All'interno di ciascuno di questi gruppi, alcuni uomini hanno anche subito una rimozione standard dei linfonodi pelvici durante l'intervento, mentre altri no. L'obiettivo era vedere se il tipo di scansione utilizzato prima dell'intervento cambiasse gli esiti a lungo termine, specificamente se il cancro fosse tornato nel sangue o si fosse diffuso in altre parti del corpo.

I risultati hanno rivelato una chiara differenza in ciò che i due metodi di imaging potevano vedere. Quando i chirurghi hanno esaminato i linfonodi rimossi, hanno scoperto che il metodo di imaging tradizionale mancava il cancro nascosto in circa l'11 percento dei casi in cui i linfonodi venivano prelevati. Al contrario, la nuova scansione era molto più accurata, mancando il cancro nascosto in solo circa il 5 percento dei casi. Ciò suggerisce che il metodo tradizionale fornisce spesso un falso senso di sicurezza, etichettando un paziente come privo di diffusione quando il cancro è in realtà presente. I ricercatori hanno scoperto che per i pazienti che avevano effettuato la nuova scansione e a cui era stato comunicato che non vi era diffusione, il tasso di ritrovamento di cancro nascosto era molto basso. Questo alto livello di accuratezza nell'escludere la diffusione è un risultato cruciale perché suggerisce che, per gli uomini con un referto pulito su questa nuova scansione, l'intervento supplementare di rimozione dei linfonodi potrebbe non essere necessario.

Quando i ricercatori hanno esaminato la salute a lungo termine dei pazienti, la storia è diventata ancora più sfumata. Per gli uomini a cui sono stati rimossi i linfonodi, il tipo di scansione utilizzato prima dell'intervento non ha fatto una differenza significativa nel tempo trascorso senza che il cancro tornasse nel sangue o si diffondesse in organi distanti. Tuttavia, la situazione è cambiata per gli uomini a cui non sono stati rimossi i linfonodi. In questo gruppo, coloro che erano stati in fase con la nuova scansione più sensibile avevano un rischio significativamente inferiore di diffusione del cancro in parti distanti del corpo rispetto a quelli in fase con l'imaging tradizionale. Mentre il rischio di ritorno del cancro nel sangue era simile in generale, la nuova scansione sembrava identificare un gruppo di pazienti che erano realmente sicuri dalla diffusione a distanza, anche senza l'intervento supplementare di rimozione dei linfonodi.

Lo studio conclude che il nuovo strumento di imaging è superiore per verificare se il cancro si è diffuso ai linfonodi prima dell'intervento. Per i pazienti che sono in fase con questa nuova scansione e non mostrano segni di diffusione, i ricercatori suggeriscono che sia ragionevole saltare la rimozione standard dei linfonodi pelvici, risparmiando loro i rischi aggiuntivi di tale procedura. D'altra parte, per i pazienti che sono in fase utilizzando solo l'imaging tradizionale, la rimozione dei linfonodi rimane un passaggio necessario per garantire che qualsiasi cancro nascosto venga trovato e trattato. Gli autori sottolineano che, sebbene questi risultati siano promettenti, derivano da un singolo ospedale e da una revisione retrospettiva di casi passati, il che significa che i risultati devono essere confermati da studi a lungo termine e trial randomizzati. Fino ad allora, la scelta dell'imaging e della chirurgia dovrebbe essere guidata dagli strumenti specifici disponibili e dal profilo di rischio individuale, con la consapevolezza che la nuova scansione offre una finestra più chiara sulla reale estensione della malattia.