Prognostic impact of PSMA PET-CT and conventional imaging staging for cN0M0 intermediate/high-risk localized prostate cancer undergoing extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy with or without standard pelvic lymph node dissection

Prostaatkanker is een veelvoorkomende ziekte bij mannen, en voor hen bij wie de kanker nog beperkt is tot de prostaatklier maar een gemiddeld tot hoog risico loopt op uitzaaiing, is chirurgie om het orgaan te verwijderen vaak de beste weg vooruit. Een cruciale vraag heeft chirurgen echter lang achtervolgd: verbergt de kanker zich in de nabijgelegen lymfeklieren, zelfs wanneer standaardscans dit niet kunnen zien? Als de kanker naar deze klieren is verspreid, is het simpelweg verwijderen van de prostaat mogelijk niet voldoende. Traditioneel hebben artsen vertrouwd op een combinatie van botscans, CT-scans en MRI-beelden om tekenen van verspreiding op te sporen. Als deze conventionele beelden helder waren, verwijderden chirurgen vaak nog steeds een specifieke set lymfeklieren tijdens de operatie, puur voor de zekerheid – een procedure die de operatietijd verlengt en er ook weer eigen risico's met zich meebrengt. In de afgelopen jaren is er een nieuwere, gevoeliger beeldvormingstool opgekomen, die gebruikmaakt van een speciale radioactieve tracer die zich hecht aan een eiwit dat op prostaatkankercellen voorkomt. Dit instrument kan minuscule clusters van kanker opsporen die oudere scanners missen, waardoor er een duidelijker beeld ontstaat van waar de ziekte zich werkelijk bevindt. De grote vraag voor artsen was of dit nieuwe, scherpere zicht de regels van de chirurgie kon veranderen, waardoor zij de lymfeklierverwijdering konden overslaan bij patiënten die voorheen als iemand die dit nodig had, werden beschouwd.

Een team van onderzoekers van het Peking University Cancer Hospital en het Lhasa People's Hospital zette zich in om deze vraag te beantwoorden door terug te kijken naar de dossiers van bijna 370 mannen die een specifieke vorm van minimaal invasieve prostaatchirurgie ondergingen. Al deze mannen hadden prostaatkanker die vóór hun operaties beperkt leek te zijn tot het gebied, maar zij liepen een gemiddeld of hoog risico dat de ziekte geavanceerder was dan het leek. De onderzoekers verdeelden deze patiënten in twee groepen op basis van hoe zij vóór de operatie waren gescand. De ene groep werd gestaffeld met de traditionele mix van botscans en CT- of MRI-beelden, terwijl de andere groep werd gestaffeld met de nieuwere, gevoeliger scan die het prostaatspecifiek membraanantigeen volgt. Binnen elke van deze groepen ondergingen sommige mannen ook een standaardverwijdering van hun bekkenlymfeklieren tijdens de operatie, terwijl anderen dat niet deden. Het doel was om te zien of het type scan dat vóór de operatie werd gebruikt, de langetermijnresultaten veranderde, specifiek of de kanker terugkeerde in het bloed of zich naar andere delen van het lichaam verspreidde.

De resultaten toonden een duidelijk verschil tussen wat de twee beeldvormingsmethoden konden zien. Wanneer de chirurgen de verwijderde lymfeklieren onderzochten, stelden zij vast dat de traditionele beeldvormingsmethode verborgen kanker miste in ongeveer 11 procent van de gevallen waarin klieren waren verwijderd. In tegenstelling hierm mee was de nieuwere scan veel nauwkeuriger en miste verborgen kanker in slechts ongeveer 5 procent van de gevallen. Dit suggereert dat de traditionele methode vaak een vals gevoel van veiligheid geeft, waarbij een patiënt wordt gelabeld als iemand zonder verspreiding, terwijl de kanker er eigenlijk wel is. De onderzoekers ontdekten dat voor patiënten die de nieuwere scan hadden gehad en te horen kregen dat er geen verspreiding was, het percentage het vinden van verborgen kanker zeer laag was. Dit hoge niveau van nauwkeurigheid bij het uitsluiten van verspreiding is een cruciale bevinding, omdat het suggereert dat voor mannen met een schoon rapport op deze nieuwe scan, de extra operatie om lymfeklieren te verwijderen wellicht niet nodig is.

Toen de onderzoekers keken naar de langetermijngezondheid van de patiënten, werd het verhaal genuanceerder. Voor de mannen bij wie de lymfeklieren waren verwijderd, maakte het type scan gebruikt vóór de operatie geen significant verschil in hoe lang zij zonder terugkeer van de kanker in het bloed of verspreiding naar verre organen bleven. Echter, de situatie veranderde voor de mannen bij wie de lymfeklieren niet waren verwijderd. In deze groep hadden mannen die gestaffeld waren met de nieuwere, gevoeliger scan een significant lager risico op verspreiding van de kanker naar verre delen van het lichaam vergeleken met zij die gestaffeld waren met traditionele beeldvorming. Terwijl het risico op terugkeer van de kanker in het bloed over de hele linie vergelijkbaar was, leek de nieuwere scan een groep patiënten te identificeren die werkelijk veilig waren voor verre verspreiding, zelfs zonder de extra lymfeklierchirurgie.

De studie concludeert dat de nieuwere beeldvormingstool superieur is voor het controleren of kanker is uitgezaaid naar de lymfeklieren vóór de operatie. Voor patiënten die met deze nieuwe scan zijn gestaffeld en geen tekenen van verspreiding vertonen, suggereren de onderzoekers dat het redelijk is om de standaardverwijdering van bekkenlymfeklieren over te slaan, waardoor zij worden gespaard van de extra risico's van die procedure. Aan de andere kant, voor patiënten die enkel met traditionele beeldvorming zijn gestaffeld, blijft de verwijdering van lymfeklieren een noodzakelijke stap om te garanderen dat eventuele verborgen kanker wordt gevonden en behandeld. De auteurs merken op dat hoewel deze bevindingen veelbelovend zijn, ze afkomstig zijn van een enkel ziekenhuis en een retrospectieve review van eerdere gevallen, wat betekent dat de resultaten bevestigd moeten worden door langetermijnstudies en gerandomiseerde trials. Tot die tijd moet de keuze voor beeldvorming en chirurgie worden geleid door de specifieke beschikbare instrumenten en het individuele risicoprofiel van de patiënt, met het begrip dat de nieuwe scan een helderder venster biedt op de werkelijke omvang van de ziekte.