Combined ovarian tissue cryopreservation and in vitro maturation of ovarian- tissue oocytes (OTO-IVM) for emergency fertility preservation in the early postpartum period: a case report and systematic review of the literature
Questo caso clinico e revisione sistematica descrivono il primo tentativo di combinazione di criopreservazione del tessuto ovarico e maturazione in vitro per la preservazione dell'emergenza della fertilità in una paziente in fase di allattamento postpartum, che ha portato al fallimento del recupero e della maturazione degli ovociti nonostante una crescita follicolare adeguata, evidenziando così le sfide uniche dell'ovaio postpartum e la continua dipendenza dalla criopreservazione del tessuto.
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Quando una giovane donna riceve una diagnosi di cancro, l'urgenza di iniziare un trattamento salvavita spesso si scontra con il desiderio di preservare la propria futura capacità di avere figli. La chemioterapia e la radioterapia possono danneggiare le ovaie, ponendo potenzialmente fine alla vita riproduttiva di una donna prima ancora che sia veramente iniziata. Per anni, i medici si sono affidati a un metodo standard per proteggere la fertilità: stimolare le ovaie con ormoni per produrre molti ovociti maturi, che vengono poi raccolti e congelati. Tuttavia, questo processo richiede settimane, un lusso che molte pazienti non hanno. In queste situazioni di emergenza, i medici si sono rivolti a due strategie alternative. Una consiste nel congelare pezzi del tessuto ovarico stesso, che contiene migliaoli di ovociti immaturi in attesa di svilupparsi. L'altra consiste nel prelevare questi ovociti immaturi e aiutarli a maturare in una capsula di laboratorio, un processo noto come maturazione in vitro. Sebbene questi metodi offrano speranza, sono complessi e il loro successo dipende fortemente dallo stato biologico del corpo della paziente al momento del prelievo.
Questa storia si concentra su un momento specifico e inesplorato della vita di una donna: le settimane immediatamente successive al parto. Durante questo periodo, il corpo di una donna si trova in uno stato ormonale unico. Se sta allattando, il suo corpo produce alti livelli di un ormone chiamato prolattina, che naturalmente sopprime i segnali che di solito innescano l'ovulazione. Ciò crea un ambiente biologico che è molto diverso dai cicli standard che i medici sono abituati a studiare. Un team di ricercatori del Centro Medico Tel Aviv Sourasky ha recentemente tentato di applicare queste tecniche di preservazione della fertilità d'emergenza a una donna proprio in questa situazione. Il loro obiettivo era vedere se le ovaie di una madre che allatta, a sole tre settimane da un taglio cesareo, potessero ancora fornire ovociti vitali per un uso futuro di fronte alla necessità immediata di iniziare il trattamento oncologico.
La paziente era una donna di ventitré anni che aveva partorito tre settimane prima e stava attivamente allattando. Poco dopo il parto, le è stato diagnosticato un tipo raro e aggressivo di cancro chiamato sarcoma di Ewing, che si era diffuso al bacino e ai polmoni. Il trattamento richiesto era un potente regime chemioterapico che avrebbe quasi certamente distrutto la sua funzione ovarica. Poiché doveva iniziare il trattamento immediatamente, non c'era tempo per le classiche settimane di stimolazione ormonale. Il team medico ha proposto un approccio combinato: avrebbero rimosso un'ovaia per congelare il tessuto per un uso successivo, cercando contemporaneamente di raccogliere ovociti immaturi da entrambe le ovaie per farli maturare in laboratorio. Prima della procedura, il team ha confermato il suo stato ormonale; i suoi livelli di prolattina erano alti, coerenti con l'allattamento al seno, e l'ecografia mostrava un numero sano di piccoli follicoli, i minuscoli sacchi nell'ovaio che contengono le uova.
La procedura è iniziata con un breve ciclo di quattro giorni di priming ormonale per incoraggiare la crescita dei follicoli, seguito da un'iniezione di scatto (trigger shot) per prepararli al rilascio. Il team ha poi tentato di raccogliere gli ovociti attraverso un ago guidato dall'ecografia, una tecnica standard utilizzata nelle cliniche per la fertilità. Nonostante i follicoli crescessero fino a una dimensione che tipicamente indica che sono pronti, l'aspirazione con l'ago non ha prodotto nulla. Non è stato trovato un singolo ovocita all'interno dei follicoli che erano stati stimolati. Non scoraggiati, il team ha proceduto con la seconda parte del piano. Hanno prelevato l'ovaio che era stato rimosso chirurgicamente e hanno delicatamente dissezionato lo strato esterno del tessuto, noto come corteccia, per trovare le uova che erano ancora intrappolate all'interno. Da questo tessuto, sono riusciti a recuperare undici cluster di cellule contenenti ovociti immaturi. Tuttavia, anche il risultato qui è stato deludente. Sei di questi cluster erano già danneggiati e i restanti cinque erano bloccati a uno stadio di sviluppo molto precoce. Quando gli scienziati hanno posto questi cinque ovociti in un mezzo di coltura speciale progettato per aiutarli a maturare in quarantotto ore, nessuno di essi è riuscito nell'operazione. Sono rimasti bloccati nel loro stato iniziale e non potevano essere congelati o utilizzati.
L'unica parte di questo complesso sforzo che ha avuto successo è stata la congelazione di trentacinque piccoli frammenti di tessuto ovarico. Questo tessuto, che è stato confermato privo di cellule cancerose, rimane per ora l'unico materiale riproduttivo preservato della paziente. I ricercatori hanno poi esaminato la letteratura medica più ampia per vedere se qualcun altro ci avesse già provato. Hanno esaminato decine di studi che coinvolgevano tecniche simili e centinaia di rapporti sui trattamenti della fertilità dopo la gravidanza. Hanno scoperto che, sebbene i medici avessero congelato con successo il tessuto ovarico durante la gravidanza o dopo il parto, e sebbene avessero utilizzato con successo la maturazione in laboratorio per donne con cancro, nessuno aveva mai riportato di aver tentato di maturare ovociti da una donna che fosse sia immediatamente postpartum che in fase di allattamento attivo.
Il fallimento della maturazione degli ovociti, nonostante i follicoli crescessero normalmente, punta a un ostacolo biologico specifico. I ricercatori suggeriscono che l'ambiente ormonale unico del periodo postpartum precoce, in particolare gli alti livelli di prolattina derivanti dall'allattamento, possa aver interrotto le fasi finali dello sviluppo dell'ovocita. Sembra che, mentre il corpo fosse in grado di costruire la "casa" per l'uovo (il follicolo), il "residente" (l'ovocita stesso) non fosse pronto a trasferirsi o a funzionare correttamente. Questo è distinto dai motivi abituali per cui gli ovociti non riescono a maturare, come l'età o la chemioterapia precedente. Lo studio ha anche notato che la paziente assumeva diversi farmaci per il dolore e la salute mentale, che potrebbero aver influenzato i risultati, ma il modello di fallimento suggerisce che lo stato postpartum stesso giochi un ruolo significativo.
Questo caso funge da avvertimento cruciale e da guida per le decisioni mediche future. Dimostra che, sebbene il congelamento del tessuto ovarico sia un piano di riserva robusto e affidabile che ha funzionato in questo caso, fare affidamento sulla raccolta e sulla maturazione in laboratorio degli ovociti nelle settimane immediatamente successive al parto può essere inaffidabile. I ricercatori sottolineano che, per le donne in questa specifica situazione, i medici devono gestire le aspettative con cura. Devono spiegare che il numero di ovociti visti all'ecografia non garantisce che si possano raccogliere ovociti maturi, specialmente quando la madre sta allattando. Lo studio conclude che, sebbene la tecnologia sia tecnicamente fattibile da tentare, la realtà biologica dell'ovaio nel primo postpartum può limitarne il successo, e il tessuto congelato rimane l'opzione più durevole per preservare la fertilità in questi casi urgenti.
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