Combined ovarian tissue cryopreservation and in vitro maturation of ovarian- tissue oocytes (OTO-IVM) for emergency fertility preservation in the early postpartum period: a case report and systematic review of the literature

Quando uma jovem é diagnosticada com câncer, a urgência de iniciar um tratamento que salva vidas frequentemente entra em conflito com o desejo de preservar sua capacidade futura de ter filhos. A quimioterapia e a radioterapia podem danificar os ovários, potencialmente encerrando a vida reprodutiva de uma mulher antes mesmo de ela realmente ter começado. Por anos, os médicos têm dependido de um método padrão para proteger a fertilidade: estimular os ovários com hormônios para produzir muitos óvulos maduros, que são então coletados e congelados. No entanto, esse processo leva semanas, um luxo que muitas pacientes não possuem. Nessas situações de emergência, os médicos recorreram a duas estratégias alternativas. Uma envolve o congelamento de pedaços do próprio tecido ovariano, que contém milhares de óvulos imaturos esperando para se desenvolverem. A outra envolve a coleta desses óvulos imaturos e o auxílio ao seu amadurecimento em uma placa de laboratório, um processo conhecido como maturação in vitro. Embora esses métodos ofereçam esperança, eles são complexos e seu sucesso depende fortemente do estado biológico do corpo da paciente no momento da coleta.

Esta história centra-se em um momento específico e inexplorado na vida de uma mulher: as semanas imediatas após o parto. Durante este período, o corpo de uma mulher está em um estado hormonal único. Se ela estiver amamentando, seu corpo produz altos níveis de um hormônio chamado prolactina, que naturalmente suprime os sinais que costumam desencadear a ovulação. Isso cria um ambiente biológico que é muito diferente dos ciclos padrão que os médicos estão acostumados a estudar. Uma equipe de pesquisadores do Centro Médico Tel Aviv Sourasky tentou recentemente aplicar essas técnicas de preservação de fertilidade de emergência em uma mulher exatamente nesta situação. O objetivo deles era ver se os ovários de uma mãe lactante, apenas três semanas após uma cesariana, ainda poderiam fornecer óvulos viáveis para uso futuro diante da necessidade imediata de iniciar o tratamento contra o câncer.

A paciente era uma mulher de vinte e três anos que havia dado à luz três semanas antes e estava amamentando ativamente. Pouco após o parto, ela foi diagnosticada com um tipo raro e agressivo de câncer chamado sarcoma de Ewing, que havia se espalhado para a sua pelve e pulmões. O tratamento necessário era um regime de quimioterapia potente que certamente destruiria sua função ovariana. Como ela precisava iniciar o tratamento imediatamente, não havia tempo para o processo padrão de semanas de estimulação hormonal. A equipe médica propôs uma abordagem combinada: eles removeriam um ovário para congelar o tecido para uso posterior, enquanto simultaneamente tentariam coletar óvulos imaturos de ambos os ovários para amadurecê-los no laboratório. Antes do procedimento, a equipe confirmou seu status hormonal; seus níveis de prolactina estavam altos, consistentes com a amamentação, e o ultrassom mostrou um número saudável de pequenos folículos, os minúsculos sacos no ovário que contêm os óvulos.

O procedimento começou com um curto curso de quatro dias de primagem hormonal para encorajar o crescimento dos folículos, seguido por uma injeção de gatilho para prepará-los para a liberação. A equipe então tentou coletar os óvulos através de uma agulha guiada por ultrassom, uma técnica padrão usada em clínicas de fertilidade. Apesar de os folículos crescerem até um tamanho que normalmente indica que estão prontos, a aspiração por agulha não rendeu nada. Nem um único óvulo foi encontrado dentro dos folículos que haviam sido estimulados. Sem se deixar abater, a equipe prosseguiu com a segunda parte do plano. Eles pegaram o ovário que havia sido cirurgicamente removido e cuidadosamente dissecaram a camada externa do tecido, conhecida como córtex, para encontrar óvulos que ainda estivessem presos lá dentro. A partir deste tecido, conseguiram recuperar onze agrupamentos de células contendo óvulos imaturos. No entanto, o resultado aqui também foi decepcionante. Seis desses agrupamentos já estavam danificados e os cinco restantes estavam presos em um estágio de desenvolvimento muito inicial. Quando os cientistas colocaram esses cinco óvulos em um meio de cultura especial projetado para ajudá-los a amadurecer ao longo de quarenta e oito horas, nenhum deles teve sucesso. Eles permaneceram presos em seu estado inicial e não puderam ser congelados ou utilizados.

A única parte bem-sucedida deste esforço complexo foi o congelamento de trinta e cinco pequenos fragmentos do tecido ovariano. Este tecido, que foi confirmado como livre de células cancerígenas, permanece como o único material reprodutivo preservado da paciente por enquanto. Os pesquisadores então analisaram a literatura médica mais ampla para ver se mais alguém já havia tentado isso antes. Eles revisaram dezenas de estudos envolvendo técnicas semelhantes e centenas de relatos sobre tratamentos de fertilidade após a gravidez. Eles descobriram que, embora os médicos tivessem congelado com sucesso o tecido ovariano durante a gravidez ou após o parto, e embora tivessem usado com sucesso a maturação laboratorial para mulheres com câncer, ninguém jamais havia relatado ter tentado amadurecer óvulos de uma mulher que estivesse simultaneamente no pós-parto imediato e amamentando ativamente.

A falha no amadurecimento dos óvulos, apesar de os folículos crescerem normalmente, aponta para um obstáculo biológico específico. Os pesquisadores sugerem que o ambiente hormonal único do período pós-parto imediato, particularmente os altos níveis de prolactina da amamentação, pode ter interrompido as etapas finais do desenvolvimento do óvulo. Parece que, embora o corpo pudesse construir a "casa" para o óvulo (o folículo), o "residente" (o próprio óvulo) não estava pronto para se mudar ou funcionar corretamente. Isso é distinto das razões usuais pelas quais os óvulos falham em amadurecer, como a idade ou a quimioterapia prévia. O estudo também observou que a paciente estava tomando vários medicamentos para dor e saúde mental, o que poderia ter influenciado os resultados, mas o padrão de falha sugere que o próprio estado pós-parto desempenha um papel significativo.

Este caso serve como um aviso crucial e um guia para decisões médicas futuras. Ele demonstra que, embora o congelamento de tecido ovariano seja um plano de reserva robusto e confiável que funcionou neste caso, confiar na coleta e na maturação laboratorial de óvulos nas semanas imediatas após o parto pode ser pouco confiável. Os pesquisadores enfatizam que, para mulheres nesta situação específica, os médicos devem gerenciar as expectativas com cuidado. Eles devem explicar que o número de óvulos vistos em um ultrassom não garante que óvulos maduros possam ser coletados, especialmente quando a mãe está amamentando. O estudo conclui que, embora a tecnologia seja viável de ser tentada, a realidade biológica do ovário no pós-parto precoce pode limitar seu sucesso, e o tecido congelado permanece como a opção mais duradoura para preservar a fertilidade nestes casos urgentes.