Combined ovarian tissue cryopreservation and in vitro maturation of ovarian- tissue oocytes (OTO-IVM) for emergency fertility preservation in the early postpartum period: a case report and systematic review of the literature

Wanneer een jonge vrouw de diagnose kanker krijgt, botst de urgentie om met levensreddende behandelingen te beginnen vaak met de wens om haar toekomstige vermogen om kinderen te krijgen te behouden. Chemotherapie en bestraling kunnen de eierstokken beschadigen, wat het reproductieve leven van een vrouw kan beëindigen voordat het echt is begonnen. Jarenlang hebben artsen vertrouwd op een standaardmethode om de vruchtbaarheid te beschermen: het stimuleren van de eierstokken met hormonen om veel rijpe eicellen te produceren, die vervolgens worden verzameld en ingevroren. Echter, dit proces duurt weken, een luxe die veel patiënten niet hebben. In deze noodsituaties hebben artsen zich tot twee alternatieve strategieën gewend. De ene houdt in dat stukjes van het ovariële weefsel zelf worden ingevroren, dat duizenden onrijpe eicellen bevat die wachten om te ontwikkelen. De andere houdt in dat die onrijpe eicellen worden genomen en in een laboratoriumschaal helpen rijpen, een proces dat bekend staat als in vitro maturatie. Hoewel deze methoden hoop bieden, zijn ze complex en hangt hun succes sterk af van de biologische staat van het lichaam van de patiënt op het moment van verzameling.

Dit verhaal staat centraal bij een specifiek, onontgonnen moment in het leven van een vrouw: de eerste weken na de bevalling. Tijdens deze periode bevindt het lichaam van een vrouw zich in een unieke hormonale staat. Als zij borstvoeding geeft, produceert haar lichaam een hoog niveau van een hormoon genaamd prolactine, wat van nature de signalen onderdrukt die normaal gesproken de ovulatie triggeren. Dit creëert een biologische omgeving die heel anders is dan de standaardcycli die artsen gewend zijn te bestuderen. Een team van onderzoekers van het Tel Aviv Sourasky Medisch Centrum heeft onlangs geprobeerd deze noodtechnieken voor het behoud van de vruchtbaarheid toe te passen op een vrouw in precies deze situatie. Hun doel was om te zien of de eierstokken van een borstvoedende moeder, slechts drie weken na een keizersnede, nog steeds levensvatbare eicellen konden bieden voor toekomstig gebruik wanneer zij direct geconfronteerd wordt met de noodzaak om met een kankerbehandeling te beginnen.

De patiënt was een eenundertigjarige vrouw die drie weken eerder was bevallen en actief borstvoeding gaf. Kort na de bevalling kreeg zij de diagnose van een zeldzame en agressieve vorm van kanker, genaamd Ewing-sarcoom, die naar haar bekken en longen was uitgezaaid. De vereiste behandeling was een krachtig chemotherapie-regime dat haar eierstokfunctie vrijwel zeker zou vernietigen. Omdat zij onmiddellijk met de behandeling moest beginnen, was er geen tijd voor de standaard wekenlange hormoonstimulatie. Het medische team stelde een gecombineerde aanpak voor: ze zouden één eierstok verwijderen om het weefsel voor later gebruik in te vriezen, terwijl ze tegelijkertijd probeerden onrijpe eicellen uit beide eierstokken te verzamelen om ze in het lab te laten rijpen. Voor de procedure bevestigde het team haar hormonale status; haar prolactinespiegels waren hoog, consistent met borstvoeding, en haar echografie toonde een gezond aantal kleine follikel, de kleine zakjes in de eierstok die eicellen bevatten.

De procedure begon met een korte, vierdaagse kuur van hormoonpriming om de follikels te stimuleren om te groeien, gevolgd door een trigger shot om ze voor te bereiden op de afgifte. Het team probeerde vervolgens eicellen te verzamelen via een naald die met behulp van echografie werd gestuurd, een standaardtechniek die in vruchtbaarheidsclinics wordt gebruikt. Ondanks dat de follikels groeiden tot een grootte die gewoonlijk aangeeft dat ze klaar zijn, leverde de naaldaspiratie niets op. Er werd geen enkele eicel gevonden in de follikels die waren gestimuleerd. Onverstoord ging het team verder met het tweede deel van het plan. Ze namen de eierstok die chirurgisch was verwijderd en disseceerden zorgvuldig de buitenste laag van het weefsel, de cortex genoemd, om eicellen te vinden die nog binnenin vastzaten. Uit dit weefsel slaagden ze erin elf clusters cellen te verzamelen die onrijpe eicellen bevatten. De uitkomst hier was echter ook teleurstellend. Zes van deze clusters waren al beschadigd, en de resterende vijf zaten vast in een zeer vroeg stadium van ontwikkeling. Toen de wetenschappers deze vijf eicellen in een speciaal kweekmedium plaatsten dat bedoeld is om hen te helpen rijpen gedurende veertigentwee uur, slaagde geen enkele van hen. Ze bleven steken in hun vroege staat en konden niet worden ingevroren of gebruikt.

Het enige succesvolle deel van deze complexe inspanning was het invriezen van vijfendertig kleine fragmenten van het ovariële weefsel. Dit weefsel, waarvan is bevestigd dat het vrij is van kankercellen, blijft voorlopig het enige bewaarde reproductieve materiaal van de patiënt. De onderzoekers keken vervolgens naar de bredere medische literatuur om te zien of iemand anders dit eerder had geprobeerd. Ze bekeken tientallen studies die soortgelijke technieken involleerden en honderden rapporten over vruchtbaarheidsbehandelingen na de zwangerschap. Ze ontdekten dat hoewel artsen er succesvol ovariële weefsels hadden ingevroren tijdens de zwangerschap of na de bevalling, en hoewel ze succesvol laboratoriumrijping hadden toegepast bij vrouwen met kanker, niemand ooit had gerapporteerd te hebben geprobeerd eicellen te laten rijpen van een vrouw die zowel direct postpartum als actief borstvoeding gaf.

Het falen van de eicellen om te rijpen, ondanks dat de follikels normaal groeiden, wijst op een specifieke biologische hindernis. De onderzoekers suggereren dat de unieke hormonale omgeving van de vroege postpartumperiode, met name de hoge niveaus van prolactine door borstvoeding, de laatste stappen van de eicelontwikkeling kan hebben verstoord. Het lijkt erop dat hoewel het lichaam het "huis" voor de eicel kon bouwen (de follikel), de "bewoner" (de eicel zelf) niet klaar was om erin te trekken of correct te functioneren. Dit is verschillend van de gebruikelijke redenen waarom eicellen niet rijpen, zoals leeftijd of eerdere chemotherapie. De studie merkte ook op dat de patiënt verschillende medicijnen nam voor pijn en mentale gezondheid, wat de resultaten had kunnen beïnvloeden, maar het patroon van falen suggereert dat de postpartum-toestand zelf een belangrijke rol speelt.

Deze casus dient als een cruciale waarschuwing en een gids voor toekomstige medische beslissingen. Het laat zien dat hoewel het invriezen van ovariële weefsels een robuust en betrouwbaar back-upplan is dat in dit geval werkte, het vertrouwen op de verzameling en laboratoriumrijping van eicellen in de weken direct na de bevalling onbetrouwbaar kan zijn. De onderzoekers benadrukken dat voor vrouwen in deze specifieke situatie artsen de verwachtingen zorgvuldig moeten managen. Ze moeten uitleggen dat het aantal eicellen dat op een echografie wordt gezien, niet garandeert dat er rijpe eicellen kunnen worden verzameld, vooral wanneer de moeder borstvoeding geeft. De studie concludeert dat hoewel de technologie uitvoerbaar is om te proberen, de biologische realiteit van de vroege postpartum eierstok het succes kan beperken, en het ingevroren weefsel de meest duurzame optie blijft voor het behoud van de vruchtbaarheid in deze urgente gevallen.