Combined ovarian tissue cryopreservation and in vitro maturation of ovarian- tissue oocytes (OTO-IVM) for emergency fertility preservation in the early postpartum period: a case report and systematic review of the literature
Este reporte de caso y revisión sistemática describen el primer intento de criopreservación combinada de tejido ovárico y maduración in vitro para la preservación de la fertilidad de emergencia en una paciente posparto en periodo de lactancia, lo cual resultó en el fallo de la recuperación y maduración de los ovocitos a pesar de un crecimiento folicular adecuado, resaltando así los desafíos únicos del ovario posparto y la continua dependencia de la criopreservación de tejido.
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Cuando una mujer joven es diagnosticada con cáncer, la urgencia de comenzar un tratamiento que salve la vida a menudo choca con el deseo de preservar su capacidad futura para tener hijos. La quimioterapia y la radiación pueden dañar los ovarios, poniendo fin potencialmente a la vida reproductiva de la mujer antes de que realmente haya comenzado. Durante años, los médicos han dependido de un método estándar para proteger la fertilidad: estimular los ovarios con hormonas para producir muchos óvulos maduros, que luego se recolectan y congelan. Sin embargo, este proceso toma semanas, un lujo del que muchas pacientes no disponen. En estas situaciones de emergencia, los médicos han recurrido a dos estrategias alternativas. Una consiste en congelar piezas del tejido ovárico mismo, que contiene miles de óvulos inmaduros esperando su desarrollo. La otra consiste en tomar esos óvulos inmaduros y ayudarlos a madurar en una placa de laboratorio, un proceso conocido como maduración in vitro. Si bien estos métodos ofrecen esperanza, son complejos y su éxito depende en gran medida del estado biológico del cuerpo de la paciente en el momento de la recolección.
Esta historia se centra en un momento específico y inexplorado en la vida de una mujer: las semanas inmediatamente posteriores al parto. Durante este período, el cuerpo de una mujer se encuentra en un estado hormonal único. Si está amamantando, su cuerpo produce niveles altos de una hormona llamada prolactina, que naturalmente suprime las señales que usualmente activan la ovulación. Esto crea un entorno biológico que es muy diferente de los ciclos estándar que los médicos están acostumbrados a estudiar. Un equipo de investigadores del Centro Médico Tel Aviv Sourasky intentó recientemente aplicar estas técnicas de preservación de la fertilidad de emergencia a una mujer en esta situación exacta. Su objetivo era ver si los ovarios de una madre en periodo de lactancia, apenas tres semanas después de una cesárea, aún podrían proporcionar óvulos viables para uso futuro ante la necesidad inmediata de comenzar un tratamiento contra el cáncer.
La paciente era una mujer de veintitrés años que había dado a luz tres semanas antes y estaba amamantando activamente. Poco después del parto, fue diagnosticada con un tipo de cáncer raro y agresivo llamado sarcoma de Ewing, que se había extendido a su pelvis y pulmones. El tratamiento requerido era un régimen de quimioterapia potente que casi con seguridad destruiría su función ovárica. Debido a que necesitaba comenzar el tratamiento de inmediato, no había tiempo para las semanas de estimulación hormonal estándar. El equipo médico propuso un enfoque combinado: eliminarían un ovario para congelar el tejido para uso posterior, mientras intentaban simultáneamente recolectar óvulos inmaduros de ambos ovarios para madurarlos en el laboratorio. Antes del procedimiento, el equipo confirmó su estado hormonal; sus niveles de prolactina eran altos, consistentes con la lactancia materna, y su ecografía mostró un número saludable de folículos pequeños, los diminutos sacos en el ovario que contienen los óvulos.
El procedimiento comenzó con un curso corto de cuatro días de primado hormonal para fomentar el crecimiento de los folículos, seguido de una inyección de activación para prepararlos para la liberación. El equipo luego intentó recolectar los óvulos mediante una aguja guiada por ultrasonido, una técnica estándar utilizada en las clínicas de fertilidad. A pesar de que los folículos crecieron hasta un tamaño que típicamente indica que están listos, la aspiración con la aguja no produjo nada. No se encontró ni un solo óvulo dentro de los folículos que habían sido estimulados. Sin desanimarse, el equipo procedió con la segunda parte del plan. Tomaron el ovario que había sido extraído quirúrgicamente y cuidadosamente diseccionaron la capa externa del tejido, conocida como corteza, para encontrar óvulos que aún estuvieran atrapados dentro. De este tejido, lograron recuperar once cúmulos de células que contenían óvulos inmaduros. Sin embargo, el resultado aquí también fue decepcionante. Seis de estos cúmulos ya estaban dañados, y los cinco restantes estaban estancados en una etapa muy temprana de desarrollo. Cuando los científicos colocaron estos cinco óvulos en un medio de cultivo especial diseñado para ayudarlos a madurar durante cuarenta y ocho horas, ninguno tuvo éxito. Permanecieron estancados en su estado temprano y no pudieron ser congelados ni utilizados.
La única parte exitosa de este complejo esfuerzo fue la congelación de treinta y cinco pequeños fragmentos del tejido ovárico. Este tejido, que se confirmó libre de células cancerosas, permanece como el único material reproductivo preservado de la paciente por ahora. Los investigadores luego revisaron la literatura médica más amplia para ver si alguien más había intentado esto antes. Revisaron docenas de estudios que involucraban técnicas similares y cientos de informes sobre tratamientos de fertilidad después del embarazo. Encontraron que, si bien los médicos habían congelado con éxito el tejido ovárico durante el embarazo o después del parto, y si habían utilizado con éxito la maduración de laboratorio para mujeres con cáncer, nadie había reportado nunca haber intentado madurar óvulos de una mujer que estuviera tanto en el postparto inmediato como amamantando activamente.
El fallo en la maduración de los óvulos, a pesar de que los folículos crecieron normalmente, apunta a un obstáculo biológico específico. Los investigadores sugieren que el entorno hormonal único del período postparto temprano, particularmente los altos niveles de prolina de la lactancia, puede haber interrumpido los pasos finales del desarrollo del óvulo. Parece que, si bien el cuerpo pudo construir la "casa" para el óvulo (el folículo), el "residente" (el óvulo mismo) no estaba listo para mudarse o funcionar correctamente. Esto es distinto de las razones habituales por las que los óvulos no logran madurar, como la edad o la quimioterapia previa. El estudio también señaló que la paciente estaba tomando varios medicamentos para el dolor y la salud mental, lo que podría haber influido en los resultados, pero el patrón de falla sugiere que el estado postparto mismo desempeña un papel significativo.
Este caso sirve como una advertencia crucial y una guía para futuras decisiones médicas. Demuestra que, si bien la congelación de tejido ovárico es un plan de respaldo robusto y confiable que funcionó en este caso, confiar en la recolección y la maduración de laboratorio de óvulos en las semanas inmediatamente posteriores al parto puede ser poco fiable. Los investigadores enfatizan que, para las mujeres en esta situación específica, los médicos deben gestionar las expectativas con cuidado. Deben explicar que el número de óvulos vistos en una ecografía no garantiza que se puedan recolectar óvulos maduros, especialmente cuando la madre está amamantando. El estudio concluye que, si bien la tecnología es factible de intentar, la realidad biológica del ovario en el postparto temprano puede limitar su éxito, y el tejido congelado sigue siendo la opción más duradera para preservar la fertilidad en estos casos urgentes.
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