Out-of-hospital and in-hospital cardiac arrest of non-cardiac origin: a retrospective two-period comparison at a Slovenia tertiary center

Sintesi Tecnica: Arresto cardiaco extraospedaliero e ospedaliero di origine non cardiaca: un confronto retrospettivo a due periodi in un centro terziario sloveno

Definizione del problema
L'arresto cardiaco di origine non cardiaca rappresenta un gruppo eterogeneo di pazienti critici dove le cause sottostanti (ad es. insufficienza respiratoria, sepsi, trauma, intossicazione) e le strategie di gestione differiscono significativamente dall'arresto cardiaco primario. Mentre l'arresto di origine cardiaca è ampiamente studiato, i dati riguardanti i cambiamenti temporali nell'epidemiologia, nella gestione e negli esiti dell'arresto cardiaco di origine non cardiaca rimangono limitati. Gli autori hanno cercato di colmare questa lacuna analizzando se i progressi nella medicina d'emergenza e in terapia intensiva, insieme ai cambiamenti demografici, abbiano alterato il profilo e gli esiti di questa specifica popolazione di pazienti nell'ultimo decennio.

Metodologia
Lo studio è stato un coorte osservazionale retrospettivo condotto presso il Centro di Medicina Interna Intensiva (CIIM) dell'Università del Centro Medico di Lubiana, un ospedale di riferimento terziario in Slovenia. I ricercatori hanno confrontato due distinti periodi temporali: 2010/2011 e 2022/2023.

• Popolazione: Lo studio ha incluso 306 pazienti adulti consecutivi ammessi al CIIM dopo una rianimazione efficace da arresto cardiaco di origine non cardiaca. Sono stati esclusi i pazienti con arresto di origine cardiaca primaria.
• Raccolta dati: Le variabili sono state estratte dal registro degli arresti cardiaci del CIIM e dalle cartelle cliniche elettroniche. I punti dati chiave includevano la demografia del paziente, la sede dell'arresto (extraospedaliero [OHCA] vs. ospedaliero [IHCA]), lo stato di testimonianza, il BLS (Basic Life Support) da parte dei testimoni, il ritmo iniziale, la durata dell'ACLS (Advanced Cardiac Life Support) e le procedure diagnostiche/terapeutiche (ad es. ventilazione meccanica, vasopressori, TC, emodialisi).
• Esiti: Gli esiti primari sono stati la proporzione di arresti di origine non cardiaca tra tutti i casi di arresto cardiaco ammessi e la sopravvivenza alla dimissione ospedaliera. Gli esiti secondari includevano lo stato neurologico (valutato tramite la scala Glasgow–Pittsburgh Cerebral Performance Category [CPC]), la durata della degenza in terapia intensiva e i cambiamenti nell'intensità diagnostica.
• Analisi statistica: Le variabili categoriche sono state confrontate utilizzando i test chi-quadrato o il test esatto di Fisher, mentre le variabili continue sono state analizzate utilizzando il t-test di Student o i test di Mann–Whitney U, a seconda della distribuzione. Un valore p < 0,05 è stato considerato statisticamente significativo.

Risultati Chiave
L'analisi ha rivelato cambiamenti significativi nell'epidemiologia e nella gestione dell'arresto cardiaco di origine non cardiaca tra i due periodi:

1. Spostamenti Epidemiologici:

   • La proporzione di pazienti con arresto cardiaco ammessi classificati come di origine non cardiaca è aumentata dal 35,0% nel 2010/2011 al 43,1% nel 2022/2023 ($p=0,021$).
   • Si è verificato un cambiamento significativo nella sede dell'arresto: l'OHCA è aumentato dal 39,9% al 55,4% ($p=0,007$), mentre l'IHCA è diminuito dal 60,1% al 44,6% ($p=0,007$).
   • La proporzione di pazienti di sesso maschile è aumentata significativamente (47,1% vs. 61,3%, $p=0,013$), mentre l'età dei pazienti è rimasta statisticamente simile.

2. Cambiamenti Preospedalieri e Diagnostici:

   • La RCP (Rianimazione Cardio-Polmonare) da parte dei testimoni per l'OHCA è aumentata drasticamente dal 23,1% al 63,1% ($p<0,001$).
   • L'intensità diagnostica è aumentata significativamente nel periodo successivo, con un maggiore utilizzo di TC cerebrica ($p<0,001$) e TC toracica/addominale o angio-TC ($p<0,001$).
   • Il tempo dalla chiamata di emergenza all'arrivo del soccorso preospedaliero (EMS) è rimasto invariato (circa 10 minuti).

3. Trattamento ed Esiti:

   • Delega in Terapia Intensiva: È aumentata significativamente in tutta la coorte (4,1 vs. 5,2 giorni, $p=0,027$).
   • Sopravvivenza IHCA: La sopravvivenza alla dimissione per l'arresto non cardiaco in ospedale (IHCA) è migliorata significativamente dal 30,1% al 45,3% ($p=0,048$).
   • Sopravvivenza OHCA: La sopravvivenza per l'arresto extraospedaliero ha mostrato una diminuzione numerica (40,0% vs. 25,8%) ma non era statisticamente significativa ($p=0,071$).
   • Sopravvivenza Globale e Neurologia: Analizzando l'intera coorte, la sopravvivenza globale (34,1% vs. 34,5%, $p=0,932$) e gli esiti neurologici favorevoli (CPC 1–2) non sono differiti significativamente tra i due periodi.

Significatività e Rivendicazioni
Gli autori concludono che, sebbene il panorama dell'arresto cardiaco di origine non cardiaca si sia spostato verso eventi extraospedalieri e comporti una valutazione diagnostica più estesa e degenze in terapia intensiva più lunghe, questi progressi non si sono ancora tradotti in un miglioramento della sopravvivenza globale o degli esiti neurologici favorevoli per questa popolazione eterogenea.

L'articolo sostiene che il significativo miglioramento della sopravvivenza IHCA suggerisce che i progressi nella gestione intraospedaliera e nel riconoscimento precoce siano efficaci per i pazienti arrestati all'interno dell'ospedale. Tuttavia, la mancanza di miglioramento negli esiti globali è attribuita al fatto che molti determinanti della sopravvivenza (particolarmente nell'OHCA) avvengono prima dell'ammissione in ospedale, come i ritardi nel riconoscimento e la gravità delle patologie non cardiache sottostanti. Lo studio evidenzia che, nonostante i miglioramenti nella rianimazione da parte dei testimoni e nelle cure post-arresto, la "catena della sopravvivenza" per l'arresto di origine non cardiaca rimane una sfida, rendendo necessari ulteriori studi sui fattori preospedalieri modificabili e interventi mirati per specifici sottogruppi.

Limitazioni
Gli autori riconoscono i limiti dello studio, tra cui il suo design retrospettivo a centro singolo, che ne limita la generalizzabilità. La coorte consiste solo in pazienti che sono sopravvissuti abbastanza a lungo da essere ammessi in terapia intensiva, escludendo potenzialmente i casi più gravi. Inoltre, i dati mancanti nei periodi precedenti e i cambiamenti nei protocolli di cura post-arresto (specificamente la gestione della temperatura e la neuroprognosi) possono influenzare il confronto degli esiti neurologici.