Out-of-hospital and in-hospital cardiac arrest of non-cardiac origin: a retrospective two-period comparison at a Slovenia tertiary center

Technische Samenvatting: Buiten het ziekenhuis en binnen het ziekenhuis optredende hartstilstand van niet-cardiale oorsprong: een retrospectieve twee-perioden vergelijking in een Sloveense tertiaire centraal ziekenhuis

Probleemstelling
Hartstilstand van niet-cardiale oorsprong vertegenwoordigt een heterogene groep kritiek zieke patiënten waarbij de onderliggende oorzaken (bijv. respiratoire insufficiëntie, sepsis, trauma, intoxicatie) en behandelstrategieën significant verschillen van primaire cardiale hartstilstand. Terwijl cardiale oorsprong uitgebreid wordt bestudeerd, blijven gegevens over de temporele veranderingen in de epidemiologie, het management en de uitkomsten van hartstilstand van niet-cardiale oorsprong beperkt. De auteurs probeerden dit gat te adresseren door te analyseren of vooruitgang in de spoedeisende hulp en intensive care geneeskunde, samen met demografische verschuivingen, het profiel en de uitkomsten van deze specifieke patiëntenpopulatie over een decennium hebben veranderd.

Methodologie
De studie was een retrospectieve observationele cohortstudie uitgevoerd in het Center for Intensive Internal Medicine (CIIM) aan het Universitair Medisch Centrum Ljubljana, een tertiair verwijzingsziekenhuis in Slovenië. De onderzoekers vergeleken twee afzonderlijke tijdsperioden: 2010/2011 en 2022/2023.

• Populatie: De studie omvatte 306 opeenvolgende volwassen patiënten die werden opgenomen in het CIIM na succesvolle reanimatie bij een hartstilstand van niet-cardiale oorsprong. Patiënten met een primaire cardiale oorsprong werden uitgesloten.
• Gegevensverzameling: Variabelen werden geëxtraheerd uit het CIIM-hartstilstandregister en de elektronische medische dossiers. Belangrijke datapunten waren patiëntendemografie, locatie van de hartstilstand (buiten het ziekenhuis [OHCA] versus binnen het ziekenhuis [IHCA]), getuigenstatus, bystander basic life support (BLS), initieel ritme, duur van advanced cardiac life support (ACLS), en diagnostische/behandelinterventies (bijv. mechanische ventilatie, vasopressoren, CT-beeldvorming, hemodialyse).
• Uitkomsten: De primaire uitkomsten waren de proportie hartstilstanden van niet-cardiale oorsprong onder alle opgenomen hartstilstandgevallen en overleving tot ontslag uit het ziekenhuis. Secundaire uitkomsten waren de neurologische status (beoordeeld via de Glasgow–Pittsburgh Cerebral Performance Category [CPC] schaal), verblijfsduur op de IC en veranderingen in diagnostische intensiteit.
• Statistische Analyse: Categorische variabelen werden vergeleken met chi-kwadraat of Fisher's exacte testen, terwijl continue variabelen werden geanalyseerd met de Student's t-test of Mann–Whitney U tests, afhankelijk van de distributie. Een p-waarde < 0,05 werd als statistisch significant beschouwd.

Belangrijkste Resultaten
De analyse toonde significante verschuivingen in de epidemiologie en het management van hartstilstand van niet-cardiale oorsprong tussen de twee perioden:

1. Epidemiologische Verschuivingen:

   • De proportie opgenomen hartstilstandpatiënten geclassificeerd als niet-cardiale oorsprong nam toe van 35,0% in 2010/2011 naar 43,1% in 2022/2023 ($p=0,021$).
   • Er was een significante verschuiving in de locatie van de hartstilstand: OHCA nam toe van 39,9% naar 55,4% ($p=0,007$), terwijl IHCA afnam van 60,1% naar 44,6% ($p=0,007$).
   • De proportie mannelijke patiënten nam significant toe (47,1% vs. 61,3%, $p=0,013$), terwijl de leeftijd van de patiënten statistisch vergelijkbaar bleef.

2. Prehospitale en Diagnostische Veranderingen:

   • Bystander CPR voor OHCA nam drastisch toe van 23,1% naar 63,1% ($p<0,001$).
   • De diagnostische intensiteit nam significant toe in de latere periode, met een hogere benutting van hoofd-CT ($p<0,001$) en borst/abdominale CT of CT-angiografie ($p<0,001$).
   • De tijd van de noodoproep tot aankomst van de EMS bleef onveranderd (ongeveer 10 minuten).

3. Behandeling en Uitkomsten:

   • Verblijfsduur op de IC: Nam significant toe over de gehele cohort (4,1 vs. 5,2 dagen, $p=0,027$).
   • IHCA Overleving: Overleving tot ontslag voor in-hospital niet-cardiale hartstilstand verbeterde significant van 30,1% naar 45,3% ($p=0,048$).
   • OHCA Overleving: Overleving voor buiten het ziekenhuis optredende hartstilstand vertoonde een numerieke afname (40,0% vs. 25,8%) maar was niet statistisch significant ($p=0,071$).
   • Totale Overleving en Neurologie: Bij analyse van de gehele cohort vertoonden de totale overleving (34,1% vs. 34,5%, $p=0,932$) en gunstige neurologische uitkomsten (CPC 1–2) geen significante verschillen tussen de twee perioden.

Betekenis en Claims
De auteurs concluderen dat hoewel het landschap van hartstilstand van niet-cardiale oorsprong is verschoven naar meer gevallen buiten het ziekenhuis en gepaard gaat met een uitgebreidere diagnostische evaluatie en langere verblijfsduur op de IC, deze vooruitgang nog niet heeft geleid tot een verbeterde totale overleving of gunstige neurologische uitkomsten voor de heterogene populatie.

Het artikel stelt dat de significante verbetering in IHCA-overleving suggereert dat vooruitgang in in-hospital management en vroegtijdige herkenning effectief zijn voor patiënten die binnen het ziekenhuis een hartstilstand krijgen. Echter, het gebrek aan verbetering in de totale uitkomsten wordt toegeschreven aan het feit dat veel determinanten van overleving (met name bij OHCA) plaatsvinden vóór de opname in het ziekenhuis, zoals vertragingen in herkenning en de ernst van de onderliggende niet-cardiale ziekten. De studie benadrukt dat ondanks verbeteringen in bystander reanimatie en post-arrest zorg, de "keten van overleving" voor hartstilstand van niet-cardiale oorsprong een uitdaging blijft, wat verdere research naar modificeerbare prehospitale factoren en gerichte interventies voor specifieke subgroepen noodzakelijk maakt.

Beperkingen
De auteurs erkennen de beperkingen van de studie, waaronder het retrospectieve, single-center design, wat de generaliseerbaarheid beperkt. De cohort bestaat alleen uit patiënten die lang genoeg overleefden om op de IC te worden opgenomen, wat potentieel de meest ernstige gevallen uitsluit. Daarnaast kunnen ontbrekende gegevens in eerdere perioden en veranderingen in post-arrest zorgprotocollen (specifiek temperatuurbeheer en neuroprognosticatie) de vergelijkbaarheid van neurologische uitkomsten beïnvloeden.