Out-of-hospital and in-hospital cardiac arrest of non-cardiac origin: a retrospective two-period comparison at a Slovenia tertiary center

技術的要約：スロベニアの三次救急センターにおける非心原性心停止の院外および院内発生に関するレトロスペクティブな2期間比較

問題提起
非心原性心停止は、基礎疾患（例：呼吸不全、敗血症、外傷、中毒）や管理戦略が一次的な心原性心停止とは大きく異なる、異質な患者群を代表している。心原性の心停止については広範に研究されている一方で、非心原性心停止の疫学、管理、および転帰に関する経時的な変化に関するデータは限られている。著者らは、救急および集中治療医学の進歩と人口統計学的変化が、この特定の患者層のプロファイルと転帰を変化させたかどうかを分析することで、この空白を埋めることを目的とした。

方法論
本研究は、スロベニアの大学病院であるリュブリャナ大学中央医療センターの集中治療内科（CIIM）において実施された、レトロスペクティブな観察コホート研究である。研究者らは、2010/2011年と2022/2023年という2つの明確な期間を比較した。

• 対象集団： 本研究には、非心原性心停止からの蘇生に成功してCIIMに入院した成人患者306名が含まれた。一次的な心原性による心停止患者は除外された。
• データ収集： 変数はCIIMの心停止レジストリおよび電子カルテから抽出された。主要なデータポイントには、患者のデモグラフィックス、発生場所（院外［OHCA］対 院内［IHCA］）、目撃の有無、バイスタンダーによる一次救命処置（BLS）、初期リズム、二次救命処置（ACLS）の持続時間、および診断・治療介入（例：機械換気、昇圧剤、CT撮像、透析）が含まれる。
• アウトカム： 主要アウトカムは、全入院心停止症例に占める非心原性心停止の割合、および退院時生存率とした。副次アウトカムは、神経学的状態（グラスゴー・ピッツバーグ脳機能分類［CPC］スケールによる評価）、ICU滞在期間、および診断強度の変化とした。
• 統計解析： カテゴリ変数はカイ二乗検定またはフィッシャーの正確確率検定を用いて比較し、連続変数は分布に応じてStudentのt検定またはマン・ホイットニーのU検定を用いて分析した。p値 < 0.05 を統計的に有意とした。

主な結果
分析の結果、2つの期間の間で、非心原性心停止の疫学および管理における有意な変化が明らかになった：

1. 疫学的変化：

   • 入院した心停止患者のうち非心原性と分類される割合は、35.0%（2010/2011年）から43.1%（2022/2023年）へと増加した（$p=0.021$）。
   • 発生場所において有意なシフトが見られた。OHCAは**39.9%から55.4%に増加し（$p=0.007$）、IHCAは60.1%から44.6%**に減少した（$p=0.007$）。
   • 男性患者の割合は有意に増加したが（47.1% 対 61.3%、$p=0.013$）、患者の年齢は統計的に同程度であった。

2. 病院前および診断の変化：

   • OHCAにおけるバイスタンダーCPRは、**23.1%から63.1%**へと劇的に増加した（$p<0.001$）。
   • 後期の期間では診断強度が有意に増加しており、頭部CT（$p<0.001$）および胸部・腹部CTまたはCT血管造影（$p<0.001$）の利用率が高まった。
   • 緊急通報から救急隊到着までの時間は、変化しなかった（約10分）。

3. 治療およびアウトカム：

   • ICU滞在期間： コホート全体で有意に増加した（4.1日 対 5.2日、$p=0.027$）。
   • IHCAの生存率： 院内での非心原性心停止の退院時生存率は、**30.1%から45.3%**へと有意に改善した（$p=0.048$）。
   • OHCAの生存率： 院外での心停止の生存率は数値的な減少を示したが（40.0% 対 25.8%）、統計的に有意ではなかった（$p=0.071$）。
   • 全体の生存率および神経学的予後： コホート全体を分析した際、全体の生存率（34.1% 対 34.5%、$p=0.932$）および良好な神経学的転帰（CPC 1–2）は、2つの期間間で有意な差は見られなかった。

意義および主張
著者らは、非心原性心停止の状況がより多くの院外イベントへとシフトし、より広範な診断評価と長いICU滞在を伴うようになっている一方で、これらの進歩が、この異質な集団における全体的な生存率や良好な神経学的転帰の向上にはまだ結びついていないと結論付けている。

本論文は、IHCAの生存率の著しい改善は、病院内での管理および早期認識の進歩が、病院内で発生した患者に対して効果的であることを示唆していると断じている。しかし、全体的なアウトカムの改善が見られない理由は、生存の決定要因（特にOHCAにおいて）の多くが、病院への入院前、すなわち認識の遅れや基礎となる非心原性疾患の重症度といった段階にあるためであるとしている。本研究は、バイスタンダーによる蘇生および心停止後ケアが進歩しているにもかかわらず、非心原性心停止における「生存の連鎖」は依然として課題であり、修正可能な病院前因子や特定のサブグループに対する標的を絞った介入に関するさらなる研究が必要であることを強調している。

限界
著者らは、本研究がレトロスペクティブな単一センター研究であり、一般化を制限する可能性があることを認めている。また、コホートはICUへの入院に足る生存期間があった患者のみで構成されており、最も重篤な症例が除外されている可能性がある。さらに、初期の期間における欠損データや、（体温管理や神経学的予後判定などの）心停止後ケアのプロトコルの変更が、神経学的転帰の比較可能性に影響を与えている可能性がある。