Out-of-hospital and in-hospital cardiac arrest of non-cardiac origin: a retrospective two-period comparison at a Slovenia tertiary center

Resumo Técnico: Parada cardíaca extra-hospitalar e intra-hospitalar de origem não cardíaca: uma comparação retrospectiva de dois períodos em um centro terciário na Eslovênia

Definição do Problema
A parada cardíaca de origem não cardíaca representa um grupo heterogêneo de pacientes criticamente enfermos onde as causas subjacentes (ex.: insuficiência respiratória, sepse, trauma, intoxicação) e as estratégias de manejo diferem significativamente da parada de origem primária cardíaca. Enquanto a parada de origem cardíaca é extensivamente estudada, os dados relativos às mudanças temporais na epidemiologia, no manejo e nos desfechos da parada cardíaca de origem não cardíaca permanecem limitados. Os autores buscaram abordar essa lacuna analisando se os avanços na medicina de emergência e de cuidados intensivos, juntamente com mudanças demográficas, alteraram o perfil e os desfechos desta população específica de pacientes ao longo de uma década.

Metodologia
O estudo foi uma coorte observacional retrospectiva realizada no Centro de Medicina Interna Intensiva (CIIM) no Centro Médico Universitário de Liubliana, um hospital de referência terciária na Eslovênia. Os pesquisadores compararam dois períodos distintos: 2010/2011 e 2022/2023.

• População: O estudo incluiu 306 pacientes adultos consecutivos admitidos no CIIM após ressuscitação bem-sucedida de parada cardíaca de origem não cardíaca. Pacientes com parada de origem primária cardíaca foram excluídos.
• Coleta de Dados: As variáveis foram extraídas do registro de parada cardíaca do CIIM e dos prontuários eletrônicos. Os pontos de dados principais incluíram demografia do paciente, local da parada (extra-hospitalar [OHCA] vs. intra-hospitalar [IHCA]), status de testemunha, suporte básico de vida (BLS) por leigos, ritmo inicial, duração do suporte avançado de vida (ACLS) e intervenções diagnósticas/terapêuticas (ex.: ventilação mecânica, vasopressores, TC, hemodiálise).
• Desfechos: Os desfechos primários foram a proporção de paradas de origem não cardíaca entre todos os casos admitidos de parada cardíaca e a sobrevida até a alta hospitalar. Os desfechos secundários incluíram status neurológico (avaliado pela escala de Desempenho Cerebral de Glasgow-Pittsburgh [CPC]), tempo de permanência na UTI e mudanças na intensidade diagnóstica.
• Análise Estatística: Variáveis categóricas foram comparadas usando testes qui-quadrado ou exato de Fisher, enquanto variáveis contínuas foram analisadas usando o teste t de Student ou testes U de Mann–Whitney, dependendo da distribuição. Um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Principais Resultados
A análise revelou mudanças significativas na epidemiologia e no manejo da parada cardíaca de origem não cardíaca entre os dois períodos:

1. Mudanças Epidemiológicas:

   • A proporção de pacientes em parada cardíaca admitidos classificados como de origem não cardíaca aumentou de 35,0% em 2010/2011 para 43,1% em 2022/2023 ($p=0,021$).
   • Houve uma mudança significativa no local da parada: OHCA aumentou de 39,9% para 55,4% ($p=0,007$), enquanto IHCA diminuiu de 60,1% para 44,6% ($p=0,007$).
   • A proporção de pacientes do sexo masculino aumentou significativamente (47,1% vs. 61,3%, $p=0,013$), enquanto a idade dos pacientes permaneceu estatisticamente semelhante.

2. Mudanças Pré-hospitalares e Diagnósticas:

   • A RCP por leigos para OHCA aumentou dramaticamente de 23,1% para 63,1% ($p<0,001$).
   • A intensidade diagnóstica aumentou significativamente no período posterior, com maior utilização de TC de crânio ($p<0,001$) e TC de tórax/abdome ou angiotomografia ($p<0,001$).
   • O tempo desde a chamada de emergência até a chegada do EMS permaneceu inalterado (aprox. 10 minutos).

3. Tratamento e Desfechos:

   • Tempo de Permanência na UTI: Aumentou significativamente em toda a coorte (4,1 vs. 5,2 dias, $p=0,027$).
   • Sobrevida IHCA: A sobrevida até a alta para parada cardíaca de origem não cardíaca intra-hospitalar melhorou significativamente de 30,1% para 45,3% ($p=0,048$).
   • Sobrevida OHCA: A sobrevida para parada extra-hospitalar mostrou uma diminuição numérica (40,0% vs. 25,8%), mas não foi estatisticamente significativa ($p=0,071$).
   • Sobrevida Geral e Neurologia: Ao analisar toda a coorte, a sobrevida geral (34,1% vs. 34,5%, $p=0,932$) e os desfechos neurológicos favoráveis (CPC 1–2) não diferiram significativamente entre os dois períodos.

Significância e Alegações
Os autores concluem que, embora o cenário da parada cardíaca de origem não cardíaca tenha se deslocado para mais eventos extra-hospitalares e envolva uma avaliação diagnóstica mais extensa e tempos de permanência na UTI mais longos, esses avanços ainda não se traduziram em melhoria da sobrevida geral ou de desfechos neurológicos favoráveis para esta população heterogênea.

O artigo postula que a melhoria significativa na sobrevida IHCA sugere que os avanços no manejo intra-hospitalar e no reconhecimento precoce são eficazes para pacientes em parada dentro do hospital. No entanto, a falta de melhoria nos desfechos gerais é atribuída ao fato de que muitos determinantes da sobrevida (particularmente em OHCA) ocorrem antes da admissão hospitalar, como atrasos no reconhecimento e a gravidade das doenças não cardíacas subjacentes. O estudo destaca que, apesar das melhorias na ressuscitação por leigos e nos cuidados pós-parada, a "cadeia de sobrevivência" para a parada de origem não cardíaca continua sendo um desafio, necessitando de mais pesquisas sobre fatores pré-hospitalares modificáveis e intervenções direcionadas para subgrupos específicos.

Limitações
Os autores reconhecem as limitações do estudo, incluindo seu design retrospectivo de centro único, o que limita a generalização. A coorte consiste apenas em pacientes que sobreviveram tempo suficiente para serem admitidos na UTI, potencialmente excluindo os casos mais graves. Além disso, dados ausentes nos períodos anteriores e mudanças nos protocolos de cuidados pós-parada (especificamente o manejo da temperatura e neuroprognóstico) podem afetar a comparabilidade dos desfechos neurológicos.