Workplace violence response in emergency departments after an organizational improvement cycle: a second-cycle qualitative study of healthcare provider perspectives
組織的な改善サイクルが進められているにもかかわらず、カナダの救急外来における医療従事者は、職場での暴力への対応システムを、医学的な緊急事態と比較して断片的かつ反応的であると引き続き述べており、これは、組織のメッセージングと現場の生の実体験との間の溝を埋める、専門化された先見的な支援の必要性を浮き彫りにしている。
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高まる緊張感に包まれた病院の救急外来において、そのペースは容赦なく続く。医師、看護師、そしてサポートスタッフは、心臓発作から重傷に至るまで、最も緊急性の高い医療危機に対処するために設計された空間の中を動き回っている。しかし、こうした生死を分ける医療上の緊急事態と並行して、別の種類の危機がしばしば展開されている。それは、スタッフ自身に向けられた暴力である。これは単なる失礼な振る舞いの問題ではない。医療従事者が患者や訪問者、あるいは彼ら自身の家族から、言葉による虐待、脅迫、そして身体的な暴行を受けるという、蔓延する安全上の脅威なのである。数十年前から、専門家たちは救急外来がこうした暴力の不釣り合いなほど多くのシェアを吸収していることを知っている。それは、救急外来が混雑しており、極度の苦痛の中にいる人々で溢れており、時にはスタッフを守るための物理的な障壁が欠如しているためであることが多い。組織がこれを解決しようとする際、通常は新しい規則の作成、スタッフのトレーニング、あるいはセキュリティ対策の導入といったことが行われる。しかし、一つの決定的な問いが未解決のまま残されている。スタッフが実際にこれらの新しいシステムと共に生活することになったとき、何が起こるのか？ その変化は彼らに安全だと感じさせるのか、それとも、暴力を止めることもなく、単に事務作業やフラストレーションを増やすだけなのか？
カナダのトロントにある主要なアカデミック・ヘルスセンターの研究チームは、最前線にいる人々の声を直接聴くことで、その答えを見つけ出そうとした。彼らは、病院が安全性を向上させるための新しいプログラムを開始してから約10ヶ月後、看護師、セキュリティ担当者、登録事務員を含む22人の医療従事者を対象に、2回目の詳細なインタビューを実施した。研究者たちは、組織が「改善する」と約束した後、これらの労働者が暴力の防止と対応の現実をどのように記述しているかを知りたいと考えた。彼らは単にスタッフが満足しているかどうかを尋ねたのではない。システムが緊迫した瞬間にどのように機能しているのか、暴力が発生したときにスタッフがどのように感じたのか、そして病院の約束が、彼らが日々直面している現実と一致しているかどうかを尋ねたのである。
研究者たちは、新たな取り組みにもかかわらず、病院による暴力への対処法は、医療上の緊急事態への対処法とは根本的に異なっていることを発見した。患者が心停止に陥ったとき、病院には「コード・ブルー」と呼ばれる、高度に構造化され、リハーサルされたシステムがある。全員が自分の役割を理解し、チームは精密に動き、対応は即時かつ体系的である。対照的に、患者が暴力的になったとき、スタッフはそれを「コード・ホワイト」と呼び、混沌としていて一貫性のない経験であると説明した。明確なプレイブック（手順書）はなく、役割はしばしば不明確であり、対応は散漫に感じられた。スタッフは、病院が命を救うための優れたシステムを備えている一方で、命を救う人々を守るためのプロフェッショナル化された信頼できるシステムが欠けていると感じていた。
最も衝撃的な発見の一つは、セキュリティ対策が、しばしば手遅れになってからしか機能していないように感じられることだった。スタッフは、セキュリティ担当者が存在する場合は価値があるとしつつも、保護が発動するのは、状況がすでに目に見える危機へとエスカレートした後であることが多いと指摘した。労働者たちは、セキュリティ担当者がより先を見越した行動を取り、廊下を巡回し、どの患者に暴力の履歴があるかを知り、問題が始まる前にチェックインすることを望んでいた。むしろ、彼らは、安全プロトコルが患者が正式な一線を越えた後にのみトリガーされると感じており、その間、スタッフは危険な高まりを自分たちだけで管理しなければならない状況に置かれていた。これは、「条件付きの保護」という感覚を生み出した。つまり、安全性は恒常的な状態ではなく、ある閾値が突破された時にのみ現れるものなのである。
この研究はまた、病院のリーダーシップが語ることと、スタッフが経験することとの間の深い断絶についても浮き彫りにした。組織は暴力に対する「ゼロ・トレランス（容認しない）」方針を推進しているが、暴力的な者に対して目に見える結果（制裁）が伴わないため、スタッフはそのメッセージが空虚に響くと感じていた。彼らの報告によれば、虐待者はほとんど実質的な罰則を受けることがない一方で、スタッフは状況を回避するために単に「より良く振る舞う」ことを期待されていた。この政策と現実の間のギャップは、無力感につながった。多くのスタッフは、事件を報告してもフィードバックも、認識も、状況の扱い方の変化も得られないため、報告は時間の無駄であると感じていた。報告後の沈黙は、暴力そのものと同じくらいダメージが大きく、組織が彼らの安全を本当に気にかけていないという考えを強化していた。
もう一つの大きなテーマは、彼らを守るための道具によってスタッフに課される負担であった。病院は、行動アラートやパーソナルアラームといった新しいテクノロジーや手順を導入したが、これらはリスクを軽減するどころか、業務量を増やすことが多かった。スタッフは、持ち物の検査や患者の監視といった、本来は専任のセキュリティ担当者が扱うべきセキュリティ業務を、自ら行うよう求められていると感じていた。さらに、スタッフは、これらの安全策、特に行動アラートが差別的になり得ることを懸念していた。特定のグループ、具体的には先住民の患者が、他のグループよりも頻繁に「危険」としてフラグを立てられているのではないかと彼らは危惧しており、それが不必要な対立や再トラウマ化を招く可能性があると考えていた。スタッフは、自分たちを守ろうとする試みが、意図せずして助けようとしている患者の尊厳と安全を損なうかもしれないというパラドックスに陥っていると感じていた。
研究者たちは、今後の進むべき道は、病院が安全をどのように考えるかを変える必要があると結論付けた。スタッフは、事後のルールや文書化の充実を求めているのではなく、予見的なサポートを求めていた。彼らは、患者と出会う前に、過去の引き金となる事項に関する明確なアラートや、効果的なデエスカレーション（沈静化）戦略といった、利用可能な情報を求めていた。彼らは、問題が起きた時に呼び出されるだけでなく、日常の部門のリズムの中に統合されたセキュリティチームを求めていた。最も重要なことは、彼らが暴力への対応システムを、医療上の緊急事態に使用されるのと同じ厳格で、リハーサルされた、信頼できるモデルへとプロフェッショナル化することを求めている点である。この研究は、病院がその安全の約束と、スタッフが日々直面する現実との間の溝を埋めない限り、暴力と不満のサイクルは続き、病める人々をケアする人々が、守られておらず、軽視されていると感じ続けることになることを示唆している。
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