What outcome information do women need to support an informed choice between planning a vaginal or caesarean birth? - a consensus study.

이 연구는 체계적 문헌고찰, 델파이 조사, 이해관계자 회의를 포함한 3 단계 합의 과정을 통해 계획된 질식 분만과 제왕절개 분만 간에 정보에 기반한 선택을 지원하기 위한 의사결정 지원 도구에 포함될 우선순위 산모 및 아동 결과 62 가지를 도출하였다.

핵심

대륙 횡단 도로 여행과 같은 주요 여행을 앞두고 있다고 상상해 보세요. 여러분에게는 두 가지 주요 경로가 있습니다: 풍경이 아름답고 구불구불한 시골 길 (질식 분만) 또는 직진하고 포장된 고속도로 (제왕절개). 두 경로 모두 목적지에 도달하게 하지만, 서로 다른 풍경, 서로 다른 교통 체증 위험, 그리고 서로 다른 타이어 펑크나 경치 좋은 전망대遭遇 확률을 동반합니다.

이 논문에 따르면 문제는 오랫동안 여행 에이전트 (의사와 조산사) 가 승객 (임산부) 에게 완전한 지도를 제공하지 않았다는 점입니다. 그들은 종종 시골 길에 대해 많이 말하지만 고속도로의 세부 사항을 생략하거나 그 반대의 경우도 있습니다. 이로 인해 사람들은 무엇을 기대해야 할지 몰라 불안하거나 심지어 트라우마를 느끼게 됩니다.

이 연구는 여성들이 눈을 크게 뜨고 경로를 선택할 수 있도록 돕는 최고의 "여행 가이드" (의사결정 지원 도구) 를 만드는 것에 관한 것입니다. 하지만 가이드를 작성하기 전에 정확히 어떤 "경치 명소"와 "잠재적 위험"을 포함할 것인지 합의해야 했습니다.

다음은 그들이 그 목록을 어떻게 구성했는지 간단히 설명한 것입니다:

1. "여행 팁" 수집 (1 단계)

연구자들은 단순히 무엇이 중요한지 추측하지 않았습니다. 그들은 세 가지 다른 곳에서 정보를 찾는 탐험을 했습니다:

• 도서관: 전문가들이 이미 무엇을 알고 있는지 확인하기 위해 수백 편의 과거 연구와 공식 의료 규칙서 (NICE 가이드라인 등) 를 읽었습니다.
• 사람들: 최근 출산을 한 여성, 그들의 파트너, 그리고 의사 79 명과 앉아 대화를 나누었습니다. "무엇이 당신을 두렵게 했나요? 무엇을 놀라게 했나요? 무엇을 알고 싶었나요?"라고 물었습니다.
• 결과: "병원 체류 기간"부터 "아기의 머리에 생기는 멍의 가능성"까지, 발생할 수 있는 71 가지 가능한 사항에 대한 거대한 "긴 목록"을 얻었습니다.

2. "투표 게임" (2 단계)

71 개의 항목은 단일 가이드북 페이지에는 너무 많습니다. 따라서 그들은 여성, 파트너, 의사를 포함한 160 명의 대규모 그룹과 "우선순위 결정" 게임을 했습니다.

그들은 델파이 조사라는 방법을 사용했는데, 이는 다중 라운드 투표 게임과 같습니다:

• 1 라운드: 모든 사람이 목록을 보고 1 점부터 9 점까지 각 항목을 평가했습니다. "1 점"은 "전혀 중요하지 않음"을 의미하고, "9 점"은 "절대적으로 중요함—이것을 반드시 알려야 함!"을 의미했습니다.
• 2 라운드: 사람들은 다른 사람들의 투표 결과를 보았습니다. 만약 의사가 어떤 것을 9 점으로 평가했지만 여성들은 3 점으로 평가했다면, 그들은 투표를 재고할 수 있었습니다. 이는 모두가 같은 페이지에 오도록 돕는 것이었습니다.

포함 규칙: 최종 선정되려면 항목이 그룹의 최소 70% 에 의해 "절대적으로 중요함 (7~9 점)"으로 평가되어야 하며, 매우 적은 수의 사람들만이 그것을 "중요하지 않음"으로 생각해야 했습니다.

3. "타운 홀 미팅" (3 단계)

투표 후, 그들은 소수의 여성, 파트너, 의사와 함께 최종 결정을 내리기 위한 마지막 회의 (가상 타운 홀) 를 개최했습니다.

• 그들은 애매한 항목들을 논의했습니다.
• 그들은 몇 가지 흥미로운 이견을 발견했습니다: 예를 들어, 여성들은 "성 기능의 변화"와 "진통 소요 시간"이 중요하다고 투표했지만, 일부 의사는 그것들이 최우선 순위라고 생각하지 않았습니다. 반대로, 의사는 "제왕절개 흉터 자궁외 임신" (특정 미래 위험) 이 중요하다고 생각했지만 여성들은 그것을 높게 평가하지 않았습니다.
• 타협: 그들은 여성의 투표를 존중했습니다. 여성들이 그것을 중요하다고 말하면 목록에 남았습니다. 또한 목록을 더 명확하게 만들기 위해 일부 항목을 통합했습니다 (예: 다양한 유형의 태반 문제 병합).

최종 "여행 가이드" 목록

모든 투표와 대화 후, 그들은 목록을 정리했습니다.

• 유지: 62 가지 결과가 최종 선정되었습니다. 여기에는 통증, 회복 시간, 또는 향후 임신 위험과 같은 산모에게 발생할 수 있는 44 가지 사항과 호흡 문제나 발달과 같은 아기를 위한 18 가지 사항이 포함됩니다.
• 폐기: 9 개 항목은 그룹이 큰 결정을 내리는 데 필수적이지 않다고 합의했기 때문에 제거되었습니다 (예: "미골 통증" 또는 "소아기 암 위험").
• "반드시 포함" 예외: 8 개 항목이 "중요함"으로 간주되기 위해 충분한 표를 얻지 못했지만, 연구자들은 공식 의료 규칙 (NICE 가이드라인) 에서 그것들을 논의해야 한다고 명시했기 때문에 그대로 유지했습니다.

왜 이것이 중요한가

이 논문은 합의 기반 체크리스트를 성공적으로 구축했다고 결론 내립니다. 이는 단순한 의료 사실의 목록이 아니라, 출산 방식을 결정하기 전에 반드시 알아야 하는 구체적인 사항들에 대한 목록으로, 실제 여성, 그들의 파트너, 그리고 그들의 의사가 모두 동의한 것입니다.

"운전은 훌륭하다"라고만 말하는 모호한 팜플렛을 받는 것과 "여기에는 구덩이가 있고, 여기에는 아름다운 경치가 있으며, 고속도로와 뒷길을 선택할 때 각각 어떤 일이 일어나는지"라고 말하는 상세하고 정직한 지도를 받는 것의 차이로 생각하세요. 이 연구는 지도 제작자가 필요하다고 생각하는 것이 아니라, 실제로 여행자들이 보아야 할 것에 기반하여 지도가 그려지도록 보장합니다.

기술 요약

출산 방식 결정 보조도구의 결과에 대한 합의: 기술적 요약

문제 제기
임신 여성이 분만 방식 (질식 분만 대 제왕절개) 에 관한 정보에 기반한 결정을 내릴 수 있도록 지원해야 한다는 정책 의무 (예: NICE 제왕절개 분만 가이드라인) 와 법적 선례 (Montgomery 대 Lanarkshire 사건) 가 있음에도 불구하고, 현재 산전 진료는 종종 최적의 지원을 제공하지 못하고 있습니다. 정보 제공은 일관성이 부족하며, 연구에 따르면 질식 분만의 혜택에 대한 논의보다 제왕절개 분만의 혜택에 대한 논의가 덜 자주 이루어지는 것으로 나타났습니다. 결정 보조도구 (DAs) 는 지식 향상과 결정 갈등 감소를 입증받았으나, 영국 국가보건서비스 (NHS) 의 일상적인 진료에서 분만 방식 계획을 위한 구체적이고 근거 기반의 결정 보조도구는 현재 부재합니다. 주요 장벽은 이러한 도구에 포함될 특정 결과 (위험 및 혜택) 가 여성, 파트너, 의료 전문가에게 관련성 있고 중요하도록 보장하기 위해 어떤 특정 결과를 포함해야 하는지에 대한 합의가 부재하다는 점입니다.

방법론
본 연구는 계획된 분만 방식 결정 보조도구에 포함할 결과를 식별하고 우선순위를 정하기 위해 엄격한 3 단계 합의 과정을 적용했습니다.

• 1 단계: 결과 식별 (장기 목록 개발): 잠재적 결과에 대한 포괄적인 목록을 다음 세 가지 출처에서 수집했습니다.
  1. 정보 요구사항, 분만 방식 선호도, NICE 가이드라인 업데이트를 다루는 세 가지 체계적 문헌고찰.
  2. 2021 년 NICE 제왕절개 분만 가이드라인.
  3. 영국 전역의 79 명의 이해관계자 (여성 37 명, 파트너 5 명, 의료 전문가 39 명) 와의 질적 인터뷰 (다양성을 보장하기 위한 목적 표집 활용).
• 2 단계: 델파이 설문 조사 우선순위 결정: 160 명의 참가자가 1 라운드 (여성 70 명, 파트너 5 명, 의료 전문가 85 명) 에, 89 명이 2 라운드에 참여한 2 회 수정 델파이 설문 조사를 실시했습니다. 참가자들은 9 점 리커트 척도 (1–3: 중요하지 않음; 4–6: 중요하지만 결정적이지 않음; 7–9: 결정적으로 중요함) 로 결과를 평가했습니다.
  • 합의 기준: 모든 참가자의 70% 이상 (또는 여성/파트너의 70% 이상) 이 "결정적으로 중요함 (7–9)"으로 평가하고 15% 미만이 "중요하지 않음 (1–3)"으로 평가한 경우 해당 결과가 합의에 도달한 것으로 간주했습니다.
• 3 단계: 합의 회의: 여성, 파트너, 의료 전문가를 포함한 19 명의 이해관계자가 참여한 가상 공개 포럼이 반나절 동안 이틀에 걸쳐 개최되었습니다. 이 포럼은 결정적인 지지를 받은 결과, 지지받지 못한 결과, 그리고 잠재적 조합에 대해 논의했습니다. 일반 참가자와 의료 전문가 간의 권력 불균형을 완화하기 위해 익명 투표가 활용되었습니다.

주요 결과

• 초기 풀: 체계적 문헌고찰, NICE 가이드라인, 질적 인터뷰를 통해 71 개의 고유한 결과가 식별되었습니다.
• 합의 결과: 델파이 라운드와 합의 회의를 거쳐 54 개의 결과가 이해관계자 그룹으로부터 결정적으로 중요하게 평가되었습니다.
• 제외 항목: 17 개의 결과가 일관되게 결정적이지 않다고 평가되었습니다. 그러나 이 중 8 개는 NICE 제왕절개 분만 가이드라인에서 논의가 명시적으로 권장되므로 최종 목록에 유지되었습니다. 궁극적으로 9 개의 결과는 완전히 제외되었습니다 (예: 흉터 치유/외모, 미골 통증, 소아암 위험).
• 최종 목록: 본 연구는 결정 보조도구에 포함할 62 개의 우선순위 결과에 대한 최종 목록을 확립했습니다.
  • 산모 결과 44 개: 분만 지원, 분만 시 합병증, 회복 문제, 골반저 기능, 심리적 문제, 성기능, 그리고 향후 임신 위험을 다룹니다.
  • 아동 결과 18 개: 이환율, 사망, 질병, 비만, 그리고 인지/신체 발달을 다룹니다.
• 차이점: 이해관계자 그룹 간에 주목할 만한 차이가 나타났습니다. 예를 들어, 여성/파트너는 "성기능 변화", "분만 지속 시간", "두골 골반 불균형"을 결정적으로 중요하게 평가한 반면, 의료 전문가들은 그렇지 않았습니다. 반면, 의료 전문가들은 여성/파트너보다 "제왕절개 흉터 자궁외 임신"을 더 높은 우선순위로 평가했습니다.

의의 및 주장
본 논문은 분만 방식 결정 보조도구의 내용에 대한 합의를 달성하기 위한 투명하고 문서화된 과정을 성공적으로 개발했다고 주장합니다. 70 명의 여성, 5 명의 파트너, 85 명의 의료 전문가로 구성된 다양한 그룹을 참여시킴으로써, 기존 가이드라인에 현재 반영된 것보다 더 넓은 범위의 정보 요구사항을 식별했습니다.

저자들은 도출된 62 개 결과 목록이 다양한 영국 이해관계자의 합의 의견을 반영하며 국제 환자 결정 보조도구 표준 (IPDAS) 과 부합한다고 강조합니다. 본 연구는 여성의 정보 선호도가 현재 NICE 가이드라인을 넘어선다는 점을 부각시키며, 특히 성기능, 분만 지속 시간, 그리고 특정 분만 과정과 관련된 결과에 대해 그렇다고 지적합니다.

저자들은 델파이 설문 조사의 높은 탈락률 (44%), 최종 합의 회의의 표본이 더 작고 덜 다양했다는 점, 그리고 완화 전략에도 불구하고 권력 역학이 논의에 영향을 미칠 가능성 등을 포함한 한계를 겸손하게 인정합니다. 결론적으로, 결정 보조도구는 새로운 증거가 등장하고 임상 실무에서 테스트됨에 따라 정기적인 검토가 필요한 "살아있는" 도구로 간주되어야 한다고 결론지었습니다. 본 논문은 NHS 를 위한 결정 보조도구 및 구현 가이드라인 개발을 위한 Plan-A 프로젝트의 기초적인 단계 역할을 합니다.