What outcome information do women need to support an informed choice between planning a vaginal or caesarean birth? - a consensus study.

Por meio de um processo de consenso em três fases envolvendo revisões sistemáticas, uma pesquisa Delphi e reuniões com partes interessadas, este estudo identificou 62 desfechos maternos e infantis prioritários a serem incluídos em uma ferramenta de apoio à decisão que favorece escolhas informadas entre partos vaginais planejados e cesarianas.

O essencial

Imagine que você está prestes a fazer uma grande viagem, como uma jornada de carro através do país. Você tem duas rotas principais para escolher: a estrada de campo cênica e sinuosa (um parto vaginal) ou a rodovia direta e pavimentada (uma cesariana). Ambas levam ao destino, mas oferecem paisagens diferentes, riscos distintos de engarrafamentos e chances variadas de ter um pneu furado ou de encontrar um mirante panorâmico.

O problema, segundo este artigo, é que, por muito tempo, os agentes de viagem (médicos e parteiras) não têm fornecido aos passageiros (mulheres grávidas) um mapa completo. Frequentemente, falam muito sobre a estrada de campo, mas podem omitir detalhes da rodovia, ou vice-versa. Isso deixa as pessoas inseguras, ansiosas ou até traumatizadas porque não sabiam o que esperar.

Este estudo trata de criar o "Guia de Viagem Definitivo" (chamado de Ferramenta de Apoio à Decisão) para ajudar as mulheres a escolherem sua rota de olhos bem abertos. Mas, antes de poderem escrever o guia, precisaram concordar exatamente quais "pontos turísticos" e "riscos potenciais" incluir.

Veja como eles construíram essa lista, explicado de forma simples:

1. Coletando as "Dicas de Viagem" (Fase 1)

Os pesquisadores não apenas adivinharam o que importa. Eles saíram em uma caça ao tesouro por informações em três lugares diferentes:

• A Biblioteca: Leram centenas de estudos anteriores e manuais médicos oficiais (como as diretrizes NICE) para ver o que os especialistas já sabiam.
• As Pessoas: Sentaram-se e conversaram com 79 pessoas — mulheres que haviam acabado de ter bebês, seus parceiros e médicos. Perguntaram: "O que te assustou? O que te surpreendeu? O que você gostaria de ter sabido?"
• O Resultado: Acabaram com uma enorme "Lista Longa" de 71 coisas possíveis que poderiam acontecer, variando de "quanto tempo você fica no hospital" até "a chance de o bebê ter um hematoma na cabeça".

2. O "Jogo de Votação" (Fase 2)

Ter 71 itens é demais para uma única página de guia. Então, jogaram um jogo de "Priorização" com um grande grupo de pessoas (160 participantes, incluindo mulheres, parceiros e médicos).

Usaram um método chamado Levantamento Delphi, que é como um jogo de votação em múltiplas rodadas:

• Rodada 1: Todos olharam para a lista e avaliaram cada item em uma escala de 1 a 9. Um "1" significava "Nada importante", e um "9" significava "Criticamente importante — você deve me contar isso!"
• Rodada 2: As pessoas viram como todos os outros votaram. Se um médico achou que algo era 9, mas as mulheres acharam que era 3, podiam reconsiderar seu voto. Isso ajudou todos a chegarem ao mesmo entendimento.

A Regra para Inclusão: Para entrar na seleção final, um item precisava ser avaliado como "Criticamente Importante" (7–9) por pelo menos 70% do grupo, e muito poucas pessoas podiam achar que era "Nada importante".

3. A "Reunião do Conselho Municipal" (Fase 3)

Após a votação, realizaram uma reunião final (um conselho municipal virtual) com um grupo menor de mulheres, parceiros e médicos para tomar a decisão final.

• Discutiram os itens que foram decisões difíceis.
• Notaram algumas discordâncias interessantes: Por exemplo, as mulheres votaram que "mudanças na função sexual" e "quanto tempo o trabalho de parto leva" eram críticos, mas alguns médicos não achavam que esses eram as principais prioridades. Por outro lado, os médicos achavam que "gravidez ectópica na cicatriz da cesariana" (um risco futuro específico) era vital, enquanto as mulheres não o haviam avaliado tão alto.
• O Compromisso: Respeitaram os votos das mulheres. Se as mulheres dissessem que era crítico, permanecia na lista. Também combinaram alguns itens (como fundir diferentes tipos de problemas de placenta) para tornar a lista mais clara.

A Lista Final do "Guia de Viagem"

Após toda a votação e conversa, reduziram a lista.

• Mantidos: 62 desfechos entraram na seleção final. Isso inclui 44 coisas que poderiam acontecer à mãe (como dor, tempo de recuperação ou riscos em futuras gravidezes) e 18 coisas para o bebê (como problemas respiratórios ou desenvolvimento).
• Descartados: 9 itens foram removidos porque o grupo concordou que não eram essenciais para tomar a grande decisão (como "dor no cóccix" ou "risco de câncer infantil").
• A Exceção "Obrigatória": Embora 8 itens não tenham recebido votos suficientes para serem "críticos", os pesquisadores os mantiveram de qualquer maneira porque regras médicas oficiais (diretrizes NICE) dizem que eles devem ser discutidos.

Por Que Isso Importa

O artigo conclui que eles construíram com sucesso uma lista de verificação baseada em consenso. Isso não é apenas uma lista de fatos médicos; é uma lista das coisas específicas que mulheres reais, seus parceiros e seus médicos concordam que é necessário saber antes de decidir como dar à luz.

Pense na diferença entre receber um panfleto vago que diz "Dirigir é ótimo" versus receber um mapa detalhado e honesto que diz: "Aqui estão os buracos, aqui estão as vistas bonitas, e aqui está o que acontece se você pegar a rodovia versus a estrada secundária". Este estudo garante que o mapa seja desenhado com base no que os viajantes realmente precisam ver, e não apenas no que os cartógrafos acham que eles precisam.

Resumo técnico

Resumo Técnico: Consenso sobre Resultados para Ferramentas de Apoio à Decisão sobre o Modo de Parto

Declaração do Problema
Apesar de mandatos políticos (por exemplo, as diretrizes da NICE para Parto por Cesariana) e precedentes legais (Montgomery vs Lanarkshire) que exigem que mulheres grávidas sejam apoiadas na tomada de decisões informadas sobre seu modo de parto (vaginal vs. cesariana), o cuidado pré-natal atual frequentemente oferece suporte subótimo. A prestação de informações é inconsistente, com estudos indicando que discussões sobre os benefícios do parto por cesariana ocorrem com menos frequência do que aquelas sobre o parto vaginal. Embora as ferramentas de apoio à decisão (DAs) sejam comprovadamente eficazes para aumentar o conhecimento e reduzir o conflito decisório, atualmente falta uma DA específica e baseada em evidências para o planejamento do modo de parto nos cuidados rotineiros do Serviço Nacional de Saúde (NHS) do Reino Unido. Uma barreira primária é a falta de consenso sobre quais resultados específicos (riscos e benefícios) devem ser incluídos em tal ferramenta para garantir que sejam relevantes e críticos para mulheres, parceiros e profissionais de saúde.

Metodologia
O estudo empregou um processo de consenso rigoroso em três fases para identificar e priorizar resultados para inclusão em uma ferramenta de apoio à decisão para o modo de parto planejado.

• Fase 1: Identificação de Resultados (Desenvolvimento da Lista Longa): Uma lista abrangente de resultados potenciais foi compilada a partir de três fontes:
  1. Três revisões sistemáticas cobrindo necessidades de informação, preferências de modo de parto e atualizações das diretrizes da NICE.
  2. As diretrizes da NICE para Parto por Cesariana de 2021.
  3. Entrevistas qualitativas com 79 partes interessadas (37 mulheres, 5 parceiros e 39 profissionais de saúde) em todo o Reino Unido, utilizando amostragem intencional para garantir diversidade.
• Fase 2: Priorização por Pesquisa Delphi: Uma pesquisa Delphi modificada em duas rodadas foi conduzida com 160 participantes na Rodada 1 (70 mulheres, 5 parceiros, 85 profissionais de saúde) e 89 na Rodada 2. Os participantes avaliaram os resultados em uma escala Likert de 9 pontos (1–3: não importante; 4–6: importante, mas não crítico; 7–9: criticamente importante).
  • Critérios de Consenso: Um resultado atingiu consenso se ≥70% de todos os participantes (ou ≥70% das mulheres/parceiros especificamente) o avaliassem como "criticamente importante" (7–9) e <15% o avaliassem como "não importante" (1–3).
• Fase 3: Reunião de Consenso: Um fórum aberto virtual envolvendo 19 partes interessadas (incluindo mulheres, parceiros e profissionais de saúde) foi realizado ao longo de dois meio-dias. Este fórum discutiu resultados que receberam apoio crítico, aqueles que não o receberam e combinações potenciais. A votação anônima foi utilizada para mitigar desequilíbrios de poder entre participantes leigos e profissionais de saúde.

Principais Resultados

• Pool Inicial: 71 resultados distintos foram identificados a partir das revisões sistemáticas, das diretrizes da NICE e das entrevistas qualitativas.
• Resultados de Consenso: Após as rodadas Delphi e a reunião de consenso, 54 resultados foram avaliados como criticamente importantes pelos grupos de partes interessadas.
• Exclusões: 17 resultados foram consistentemente avaliados como não críticos. No entanto, 8 desses foram mantidos na lista final porque são explicitamente recomendados para discussão nas diretrizes da NICE para Parto por Cesariana. Em última análise, 9 resultados foram excluídos totalmente (por exemplo, cicatrização da cicatriz/aparência física, dor do cóccix, risco de câncer infantil).
• Lista Final: O estudo estabeleceu uma lista final de 62 resultados prioritários para inclusão na ferramenta de apoio à decisão:
  • 44 Resultados Maternos: Cobrindo assistência ao parto, complicações no parto, questões de recuperação, função do assoalho pélvico, questões psicológicas, função sexual e riscos de futuras gravidezes.
  • 18 Resultados Fetais/Infantis: Cobrindo morbidade, morte, doença, obesidade e desenvolvimento cognitivo/físico.
• Discrepâncias: Diferenças notáveis surgiram entre os grupos de partes interessadas. Por exemplo, mulheres/parceiros avaliaram "alterações na função sexual", "duração do trabalho de parto" e "desproporção cefalopélvica" como críticos, enquanto os profissionais de saúde não o fizeram. Por outro lado, os profissionais de saúde priorizaram "gravidez ectópica na cicatriz de cesariana" mais do que mulheres/parceiros.

Significado e Alegações
O artigo alega ter desenvolvido com sucesso um processo transparente e documentado para alcançar consenso sobre o conteúdo de uma ferramenta de apoio à decisão sobre o modo de parto. Ao envolver um grupo diversificado de 70 mulheres, 5 parceiros e 85 profissionais de saúde, o estudo identifica uma gama mais ampla de necessidades de informação do que a atualmente refletida nas diretrizes existentes.

Os autores enfatizam que a lista resultante de 62 resultados representa a opinião consensual de diversas partes interessadas do Reino Unido e está alinhada com os Padrões Internacionais de Ferramentas de Apoio à Decisão do Paciente (IPDAS). O estudo destaca que as preferências das mulheres por informações vão além das diretrizes atuais da NICE, particularmente em relação a resultados relacionados à função sexual, duração do trabalho de parto e processos específicos de parto.

Os autores reconhecem modestamente limitações, incluindo a alta taxa de evasão na pesquisa Delphi (44%), a amostra menor e menos diversa na reunião final de consenso e o potencial de dinâmicas de poder influenciarem as discussões, apesar das estratégias de mitigação. Eles concluem que a ferramenta de apoio à decisão deve ser vista como uma ferramenta "viva" que exigirá revisão regular à medida que novas evidências surgirem e à medida que for testada na prática clínica. O artigo serve como o passo fundamental para o desenvolvimento, pelo projeto Plan-A, de uma ferramenta de apoio à decisão e um guia de implementação para o NHS.