Cross-cultural adaptation and psychometric validation of the Portuguese Maternal Health Literacy Inventory in Pregnancy (MHELIP)

기술 요약: 포르투갈어판 임신부 건강 문해력 척도(MHELIP)의 교차 문화적 적응 및 심리측정적 타당도 검증

문제 제기
모성 건강 문해력(MHL)은 정보에 입각한 의사결정, 자기 돌봄, 그리고 임신 결과의 결정적인 요인이지만, 특히 상호작용적 및 비판적 문해력 측면에서 미개척된 영역으로 남아 있다. 일반적인 건강 문해력 도구들이 존재하기는 하나, 임신 과정에 내재된 특유의 정보 처리 및 행동적 요구를 포착하는 데는 한계가 있는 경우가 많다. MHELIP은 원래 이란에서 개발 및 검증되었고 이후 터키 인구에 맞게 적응되었으나, 포르투갈어 사용 인구를 위해 문화적으로 적응되거나 심리측정적으로 검증된 버전은 존재하지 않았다. 이러한 공백은 포르투갈 임신부들의 모성 건강 문해력 취약성을 평가하는 것을 제한하며, 표적화된 근거 기반 중재 개발을 저해한다.

방법론
본 방법론적 연구는 포르투갈어판 MHELIP의 교차 문화적 적응 및 심리측정적 타당도 검증을 위한 엄격한 프로토콜을 따랐다.

• 적응 과정: 본 연구는 Beaton 등(2000)이 권장하는 5단계 과정을 준수하였다. 이는 두 명의 이중 언어 번역가에 의한 순방향 번역, 버전 합성, 공인된 영어 화자에 의한 역번역, 간호학 연구자 및 임상의를 포함한 전문가 위원회의 검토, 그리고 50명의 임신부를 대상으로 한 편의 표본 사전 테스트를 포함한다. 사전 테스트 과정 중에는 의미론적 정확성과 문화적 관련성을 보장하기 위해 인지적 인터뷰가 수행되었다.
• 참여자: 최종 타당도 검증 샘플은 포르투갈 비제우(Viseu) 지역의 공공 병원, 일차 보건 의료 단위 및 개인 클리닉에서 비확률적 다중 모드 편의 추출 전략을 통해 모집된 886명의 임신부로 구성되었다. 데이터 수집은 2023년 10월부터 2024년 5월 사이에 이루어졌다. 참여 조건은 18세 이상, 임신 10주 이상이며 포르투갈어를 읽을 수 있는 여성이었다.
• 통계 분석: 심리측정적 평가는 IBM SPSS (v30.0), jamovi (v2.7.34.0), AMOS (v29.0)를 활용하였다. 분석 항목은 다음과 같다:
  • 기술 통계 및 정규성 평가(왜도 및 첨도).
  • Cronbach's alpha 및 McDonald's omega ($\omega$)를 이용한 내부 일관성 평가.
  • 4요인 구조(모성 건강 지식, 모성 건강 정보 탐색, 모성 건강 정보 평가, 모성 건강 의사결정 및 행동)를 평가하기 위한 최대 우도 추정법을 이용한 확인적 요인 분석(CFA).
  • $\chi^2/df$, GFI, CFI, RMSEA, RMR, SRMR를 이용한 모델 적합도 평가.
  • 수렴 타당도(평균 분산 추출값 - AVE) 및 판별 타당도(상관관계의 이질적-단일적 특성 비율 - HTMT) 평가.
  • 구성 개념의 다차원적 성격을 테스트하기 위해 2차 계층 모델을 지정하였다.

주요 기여 및 결과
본 연구는 포르투갈 맥락에 맞게 단축되고 문화적으로 적응된 버전의 MHELIP을 성공적으로 검증하였다.

• 문항 정교화 및 구조: 요인 적재량과 신뢰도 계수에 기반한 반복적인 CFA 및 문항 정교화 과정을 통해 기존 48문항 척도에서 25개 문항을 제거하였다. 최종 도구는 원래의 4개 요인 이론적 구조를 유지하면서 23개 문항으로 구성된다.
• 모델 적합도: 최종 2차 계층 모델은 수용 가능한 적합도 지수($\chi^2/df = 4.41$; GFI = 0.91; CFI = 0.90; RMSEA = 0.062; SRMR = 0.047)를 나타냈다. 이는 모성 건강 문해력을 네 가지 상호 연관된 영역으로 구성된 다차원적 구성 개념으로 보는 개념화를 뒷받침한다.
• 신뢰도: 전체 척도는 우수한 내부 일관성($\omega = 0.92$)을 보였다. 하위 척도 신뢰도는 $\omega$ 값이 0.75에서 0.82 사이로 나타나 양호하거나 좋은 수준이었다.
• 타당도:
  • 수렴 타당도: 네 가지 영역 중 세 가지 영역(지식, 탐색, 평가)이 권장되는 AVE 임계값(>0.50)을 충족하였다. "모성 건강 의사결정 및 행동" 영역은 0.389의 AVE를 보여, 해당 특정 영역에 대한 해석 시 주의가 필요함을 나타냈다.
  • 판별 타당도: 대부분의 HTMT 값이 0.90 임계값 미만으로 나타나 전반적으로 만족스러웠다. 그러나 "모성 건강 정보 탐색"과 "모성 건강 정보 평가" 영역 사이에 높은 개념적 중복(HTMT = 0.912)이 관찰되었으며, 이는 두 차원이 밀접하게 연관되어 있음을 시사한다.
• 요인 적재량: 최종 모델의 모든 표준화된 요인 적재량은 0.62에서 0.86 사이로 나타났으며, 이는 문항과 각 잠재 요인 간의 중간 정도에서 강한 연관성을 나타낸다.

의의 및 주장
저자들은 포르투갈어판 MHELIP이 기존 48문항 버전보다 짧고 임상 현장에서 사용하기에 용이하면서도, 모성 건강 문해력을 측정하는 타당하고 신뢰할 수 있으며 이론적으로 일관된 도구라고 주장한다. 본 연구는 심리측정적 기준과 문화적 적응에 의해 주도된 문항 축소가 이론적 틀을 훼손하지 않는다는 점을 강조한다.

본 논문은 이 도구를 산전 관리 시기에 정보에 입각한 의사결정을 개선하기 위한 근거 기반 중재 및 공중 보건 전략을 지원하는 도구로 위치시킨다. 저자들은 척도의 간결함이 시간이 제한적인 일상적인 임상 실무에 통합되는 것을 용이하게 할 수 있다고 언급한다. 다만, 본 연구는 단면적 설계(시간적 안정성 평가 불가), 단일 지역에서의 모집(일반화의 한계), 그리고 더 다양한 포르투갈 인구 집단에서의 예측 타당도 및 수행 능력에 대한 추가 조사의 필요성을 포함한 한계점을 겸허히 인정하고 있다. 향후 연구에서는 검사-재검사 신뢰도와 표적화된 중재를 알리는 데 있어 이 도구의 능력을 조사할 것을 권장한다.