Cross-cultural adaptation and psychometric validation of the Portuguese Maternal Health Literacy Inventory in Pregnancy (MHELIP)

Resumo Técnico: Adaptação Transcultural e Validação Psicométrica do Inventário de Literacia em Saúde Materna na Gravidez (MHELIP) em Português

Problema de Investigação
A literacia em saúde materna (LSM) é um determinante crítico para a tomada de decisões informadas, o autocuidado e os resultados da gravidez, mas permanece uma dimensão subexplorada da saúde materna, particularmente no que diz respeito às competências de literacia interativa e crítica. Embora existam instrumentos de literacia em saúde geral, estes falham frequentemente em captar as exigências específicas de processamento de informação e comportamentais inerentes à gravidez. Embora o Maternal Health Literacy Inventory in Pregnancy (MHELIP) tenha sido originalmente desenvolvido e validado no Irão, e posteriormente adaptado para populações turcas, não existia uma versão culturalmente adaptada ou psicometricamente testada para populações de língua portuguesa. Esta lacuna limita a capacidade de avaliar a vulnerabilidade da literacia em saúde materna entre as grávidas portuguesas e dificulta o desenvolvimento de intervenções direcionadas e baseadas em evidências.

Metodologia
Este estudo metodológico seguiu um protocolo rigoroso de adaptação transcultural e validação psicométrica para a versão portuguesa do MHELIP.

• Processo de Adaptação: O estudo aderiu a um processo de cinco etapas recomendado por Beaton et al. (2000), envolvendo a tradução direta por dois tradutores bilingues, síntese das versões, retrotradução por falantes certificados de inglês, revisão por um comité de especialistas (incluindo investigadores de enfermagem e clínicos) e pré-teste com uma amostra de conveniência de 50 mulheres grávidas. Foram realizadas entrevistas cognitivas durante o pré-teste para garantir a precisão semântica e a relevância cultural.
• Participantes: A amostra final de validação consistiu em 886 mulheres grávidas recrutadas através de uma estratégia de conveniência multimodal não probabilística em hospitais públicos, unidades de cuidados de saúde primários e clínicas privadas no distrito de Viseu, Portugal. A recolha de dados ocorreu entre outubro de 2023 e maio de 2024. As participantes deveriam ter 18 anos ou mais, estar com pelo menos 10 semanas de gravidez e ser capazes de ler português.
• Análise Estatística: A avaliação psicométrica utilizou o IBM SPSS (v30.0), jamovi (v2.7.34.0) e AMOS (v29.0). A análise incluiu:
  • Estatística descritiva e avaliação de normalidade (assimetria e curtose).
  • Avaliação da consistência interna utilizando o alfa de Cronbach e o omega de McDonald ($\omega$).
  • Análise Fatorial Confirmatória (CFA) utilizando a estimativa de máxima verosimilhança para avaliar a estrutura de quatro fatores (Conhecimento de Saúde Materna, Procura de Informação de Saúde Materna, Avaliação de Informação de Saúde Materna e Tomada de Decisão e Comportamento de Saúde Materna).
  • Avaliação do ajuste do modelo utilizando $\chi^2/df$, GFI, CFI, RMSEA, RMR e SRMR.
  • Avaliação da validade convergente (Variância Média Extraída - AVE) e validade discriminante (razão de correlações Heterotrait–Monotrait - HTMT).
  • Foi especificado um modelo hierárquico de segunda ordem para testar a natureza multidimensional do constructo.

Principais Contribuições e Resultados
O estudo validou com sucesso uma versão encurtada e culturalmente adaptada do MHELIP para o contexto português.

• Refinamento de Itens e Estrutura: Através de CFA iterativa e refinamento de itens com base nas cargas fatoriais e coeficientes de fiabilidade, 25 itens foram removidos da escala original de 48 itens. O instrumento final compreende 23 itens, mantendo a estrutura teórica original de quatro fatores.
• Ajuste do Modelo: O modelo hierárquico de segunda ordem final demonstrou índices de ajuste aceitáveis ($\chi^2/df = 4.41$; GFI = 0.91; CFI = 0.90; RMSEA = 0.062; SRMR = 0.047). Isto apoia a conceptualização da literacia em saúde materna como um constructo multidimensional composto por quatro domínios inter-relacionados.
• Fiabilidade: A escala total exibiu uma excelente consistência interna ($\omega = 0.92$). A fiabilidade das subescalas foi de aceitável a boa, com valores de $\omega$ variando entre 0.75 e 0.82.
• Validade:
  • Validade Convergente: Três dos quatro domínios (Conhecimento, Procura e Avaliação) atingiram o limiar recomendado de AVE (>0.50). O domínio "Tomada de Decisão e Comportamento de Saúde Materna" apresentou uma AVE de 0.389, indicando a necessidade de uma interpretação cautelosa relativamente a este domínio específico.
  • Validade Discriminante: Geralmente satisfatória, com a maioria dos valores HTMT abaixo do limiar de 0.90. No entanto, foi observada uma elevada sobreposição conceptual entre os domínios "Procura de Informação de Saúde Materna" e "Avaliação de Informação de Saúde Materna" (HTMT = 0.912), sugerindo que estas dimensões estão estreitamente relacionadas.
• Cargas Fatoriais: Todas as cargas fatoriais padronizadas no modelo final variaram entre 0.62 e 0.86, indicando associações moderadas a fortes entre os itens e os seus respetivos fatores latentes.

Significado e Alegações
Os autores afirmam que o MHELIP português oferece uma medida válida, fiável e teoricamente coerente da literacia em saúde materna, sendo mais curta e exequível para uso em contextos de cuidados pré-natais e investigação do que a versão original de 48 itens. O estudo enfatiza que a redução de itens, impulsionada por critérios psicométricos e adaptação cultural, não compromete o quadro teórico.

O artigo posiciona o instrumento como uma ferramenta para apoiar intervenções baseadas em evidências e estratégias de saúde pública visando melhorar a tomada de decisões informadas durante o período perinatal. Os autores referem que a brevidade da escala pode facilitar a sua integração na prática clínica rotineira, onde o tempo é limitado. No entanto, o estudo reconhece modestamente as limitações, incluindo o desenho transversal (que impede a avaliação da estabilidade temporal), o recrutamento de uma única região geográfica (limitando a generalização) e a necessidade de investigação adicional sobre a validade preditiva e o desempenho em populações portuguesas mais diversas. Recomenda-se que estudos futuros examinem a fiabilidade teste-reteste e a capacidade do instrumento de informar intervenções direcionadas.