When Shared Decision-Making Meets Organisational Reality: How Nephrologists Navigate Dialysis Modality Selection—A Q Method Study

사람의 신장이 완전히 기능을 상실하면, 몸은 더 이상 혈액에서 노폐물과 과잉 수분을 걸러낼 수 없게 됩니다. 적절한 개입이 없다면 이 상태는 치명적입니다. 수십 년 동안 표준적인 해결책은 센터 내 혈액 투석이었으며, 환자들은 일주일에 여러 번 클리닉을 방문하여 거대한 기계에 연결되어 여과 작업을 수행하는 동안 앉아 있어야 했습니다. 하지만 이 생명을 위협하는 질환을 관리하는 다른 방법들도 있습니다. 어떤 환자들은 밤 동안 기계를 사용하거나, 혈액을 깨끗하게 하기 위해 특수 액체를 복부에 주입함으로써 집에서 투석을 할 수 있습니다. 이러한 가정 기반 옵션들은 종종 더 큰 자유를 제공하며 많은 이들의 삶의 질을 높일 수 있습니다. 그러나 이러한 이점에도 불구하고, 전 세계 대부분의 환자들은 여전히 클리닉으로 향합니다. 그 이유는 환자 자신이나 의학적 결과 때문이라기보다, 병원의 보이지 않는 문화와 그들을 안내하는 의사들의 습관 때문인 경우가 많습니다.

벨기에의 한 연구팀은 왜 이런 격차가 존재하는지 이해하기 위해 연구를 시작했습니다. 그들은 '공동 의사결정(shared decision-making)'이라는 개념에 주목했는데, 이는 의사와 환자가 파트너로서 최선의 치료 경로를 선택하기 위해 함께 앉는 이상적인 과정을 의미합니다. 이론적으로는 의사가 옵션을 설명하고, 환자가 자신의 삶에 맞는 것을 선택합니다. 하지만 현실 세계에서 의사도 자신의 신념, 두려움, 압박감을 가진 인간입니다. 연구진은 신장 전문의들이 실제로 이 과정을 어떻게 생각하는지 알고 싶었습니다. 그들은 진정으로 환자와 선택권을 공유하는가, 아니면 자신들이 홈 케어(가정 치료)에 개방적이라고 주장하면서도 은연중에 대화를 클리닉 쪽으로 유도하는가? 이를 알아내기 위해, 연구진은 단순히 의사들에게 무엇을 믿는지 묻는 데 그치지 않고, 의사 결정이 어떻게 이루어져야 하는지에 대한 일련의 진술들을 분류하게 함으로써 그들의 가장 깊은 우선순위와 모순을 드러내도록 했습니다.

이 연구에는 다양한 연령, 경력 수준, 병원 환경을 대표하는 벨기에 전역의 신장 전문의 25명이 참여했습니다. 연구진은 의사들에게 투석이 필요한 60세 환자에 대한 시나리오를 제시했습니다. 그런 다음 의사들에게 의사가 결정을 다루는 다양한 방식들을 설명하는 9가지 진술의 순위를 매기도록 요청했습니다. 어떤 진술은 환자의 완전한 자유를 강조했고, 어떤 것은 환자를 보호해야 하는 의사의 의무에 초점을 맞췄으며, 또 다른 진술은 간호사나 가족의 역할을 강조했습니다. 의사들이 이 진술들을 분류하는 동안, 그들은 왜 특정 아이디어를 상위에 두고 다른 아이디어를 하위에 두었는지 그 생각을 소리 내어 설명했습니다. 이 방법은 연구진이 의사들이 무엇을 하겠다고 말하는지뿐만 아니라, 어려운 선택에 직면했을 때 그들의 마음이 실제로 어떻게 작동하는지를 볼 수 있게 해주었습니다.

분석 결과, 의사들은 모두 똑같이 생각하지 않았습니다. 대신 그들은 의사와 환자의 관계를 바라보는 서로 다른 관점을 가진 세 가지 뚜렷한 그룹으로 나뉘었습니다. 참가자의 약 3분의 1을 차지하는 가장 큰 그룹은 자신들을 팀의 일원으로 보았습니다. 그들은 환자의 선택을 지지한다고 믿었지만, 그것은 안전하고 병원 및 의료 시스템의 한계 내에서 실제로 작동할 수 있는 경우에 한했습니다. 이들에게 환자의 자유는 실재하는 것이었으나, 인력 배치, 물류, 그리고 전체 시스템을 원활하게 운영해야 하는 현실과 균형을 이루어야 했습니다. 그들은 환자가 실패할 수도 있는 선택을 하지 않도록 부드럽게 유도하는 것이 자신들의 역할이라고 느꼈으며, 이러한 유도를 통제가 아닌 필수적인 안전망으로 보았습니다.

두 번째 그룹은 규모가 훨씬 작았으며, 누가 주도권을 가져야 하는지에 대해 훨씬 더 경직된 견해를 가졌습니다. 이 그룹은 두 가지 극단으로 나뉘었습니다. 한쪽에는 의료진이나 환자의 건강에 미칠 결과와 상관없이 환자가 무엇이든 선택할 수 있는 절대적인 권력을 가져야 한다고 믿는 의사들이 있었습니다. 다른 한쪽에는 조직의 일정과 의사의 전문성을 환자의 의지보다 우선시하며, 의사가 최종 결정을 내려야 한다고 믿는 의사들이 있었습니다. 놀랍게도 이 그룹의 양측은 결정권이 협력적인 과정이 아니라, 환자나 의사 중 단 한 사람에게 달려 있어야 한다는 점에 동의했습니다. 그들은 모든 사람이 의견을 내는 복잡하고 공유된 과정을 가치 있게 여기지 않았습니다.

약 4분의 1을 차지하는 세 번째 그룹은 교육과 지원에 중점을 두었습니다. 그들은 좋은 결정의 핵심이 의사의 조언뿐만 아니라, 이미 경험을 거친 간호사나 다른 환자들의 영향력에 있다고 믿었습니다. 이들에게 의사의 역할은 한 발 물러나 간호사와 동료 멘토들이 환자에게 홈 투석이 실제로 무엇을 의미하는지 이해하도록 돕는 것이었습니다. 그들은 환자들이 이미 성공적으로 홈 투석을 하고 있는 사람들과 대화할 수 있다면 올바른 선택을 할 것이라고 믿었습니다. 이 그룹은 결정을 환자, 의사, 그리고 간호팀이 참여하는 협력적인 노력으로 보았으며, 목표는 지식과 공유된 경험을 통해 환자에게 힘을 실어주는 것이었습니다.

세 그룹 모두 환자에게 결정을 강요하는 아이디어를 거부한다고 주장했지만, 심층 인터뷰는 더 복잡한 이야기를 들려주었습니다. 연구진이 의사들에게 실제 사례를 이야기해 달라고 요청했을 때, 많은 의사는 대화가 시작되기도 전에 이미 환자에게 제시할 옵션을 제한하는 경우가 많다고 인정했습니다. 그들은 환자가 너무 쇠약하거나, 관리가 어렵거나, 사회적으로 취약하여 홈 케어를 감당하기 어려울 것이라고 조기에 판단하여, 홈 케어를 실질적인 가능성으로 아예 제안하지 않을 수도 있습니다. 그들은 이를 환자나 시스템을 보호하기 위한 것이라고 정당화했지만, 연구진은 이들이 이러한 행동을 통제의 한 형태로 인식하지 못한다는 점에 주목했습니다. 대신 그들은 이를 상식이나 병원의 필수적인 규칙으로 보았습니다.

연구 결과, 이러한 제한은 의사들이 처한 환경 때문에 발생한다는 것이 밝혀졌습니다. 만약 병원에 홈 투석을 가르칠 수 있는 숙련된 간호사가 부족하거나, 행정실에서 홈 프로그램에 비용을 쓰고 싶어 하지 않는다면, 의사들은 환자를 클리닉 쪽으로 유도할 수밖에 없다고 느꼈습니다. 그들은 시스템 자체가 홈 케어를 불가능하게 만드는 상황을 묘사했습니다. 일부 의사들은 홈 치료가 완벽하게 작동할 확신이 있을 때만 지원할 것이며, 만약 실패의 위험이 조금이라도 있다면 빠르게 중단할 것이라고 인정했습니다. 이는 환자들이 홈 케어를 시도해 볼 공정한 기회를 거의 얻지 못하게 만들었고, 설령 시도하더라도 필요한 충분한 지원 시스템이 없었기 때문에 결국 실패하게 만드는 순환 구조를 만들었습니다.

연구진은 문제가 단지 개별 의사들이 고집스럽거나 권위적이기 때문만이 아니라고 결론지었습니다. 그것은 클리닉이 기본 옵션이고, 홈 케어는 너무 많은 노력을 들여 정당화해야 하는 예외적인 것으로 취급되는 문화의 문제입니다. 홈 케어를 제공하고 싶어 하는 의사들조차 직장의 규칙과 직원들의 교육 부족에 갇혀 있다고 느꼈습니다. 그들은 시스템 자체를 바꾸려 하기보다는 장벽이 나타날 때마다 하나씩 문제를 해결하려는 경향을 보였습니다. 이 연구는 의료 시스템이 홈 케어를 특별한 프로젝트가 아닌 표준 옵션으로 지원하도록 변화하지 않는 한, 의사들은 자신도 모르는 사이에 환자에게 제공하는 선택지를 계속해서 제한할 것이라고 시사합니다. 의사들이 믿는 바와 실제 행동 사이의 간극은 조직적 현실이라는 보이지 않는 벽에 의해 여전히 넓게 벌어져 있습니다.