When Shared Decision-Making Meets Organisational Reality: How Nephrologists Navigate Dialysis Modality Selection—A Q Method Study

腎臓が完全に機能不全に陥ると、体は血液から老廃物や余分な水分を濾過することができなくなります。介入が行われなければ、この状態は致命的です。数十年にわたり、標準的な解決策は院内での血液透析であり、患者は何回も週に数回クリニックへ通い、濾過の役割を果たす大型の機械に接続されて座ることになります。しかし、この生命を脅かす状況に対処する方法は他にもあります。一部の患者は、夜間に機械を使用したり、特殊な液体を腹部に注入して血液を洗浄したりすることで、自宅で透析を行うことができます。これらの在宅ベースの選択肢は、多くの場合、より大きな自由を提供し、多くの人々にとって生活の質（QOL）の向上につながります。それにもかかわらず、その利点がある一方で、世界中のほとんどの患者はいまだに病院へと行き着きます。その理由は、患者自身や医学的な結果にあるのではなく、むしろ病院の目に見えない文化と、彼らを導く医師たちの習慣にあります。

ベルギーの研究チームは、なぜこのような乖離が存在するのかを理解するために調査を行いました。彼らは「共有意思決定（shared decision-making）」と呼ばれる概念に焦点を当てました。これは、医師と患者がパートナーとして座り、最善の治療経路を選択するという理想的なプロセスです。理論上では、医師が選択肢を説明し、患者が自分の生活に合うものを選びます。しかし現実の世界では、医師もまた独自の信念、恐怖、プレッシャーを持つ人間なのです。研究者たちは、腎臓専門医が実際にこのプロセスについてどのように考えているのかを知りたいと考えました。彼らは本当に患者と選択の力を分かち合っているのでしょうか、それとも、たとえ在宅ケアに対して開かれていると主張していたとしても、密かに会話をクリニックの方へと誘導しているのでしょうか。これを見極めるために、彼らは単に医師たちに何を信じているかを尋ねたのではありません。代わりに、決断がどのようになされるべきかについての一連の記述文を分類させ、彼らの最も深い優先順位や矛盾を明らかにさせたのです。

研究には、年齢、経験レベル、勤務先の病院設定などが混ざった、ベルギー全土から集まった25名の腎臓専門医が参加しました。研究者は各医師に対し、透析が必要になる局面を迎えた60歳の患者に関するシナリオを提示しました。そして医師たちは、医師が意思決定を扱う際の様々な方法を描写した9つの異なる声明をランク付けするように求められました。ある声明は患者の完全な自由を強調し、別のものは患者を守るという医師の義務に焦り、また別のものは看護師や家族の役割を浮き彫りにしています。医師たちがこれらの声明を整理していく中で、彼らは思考を声に出して話し、なぜ特定の考えを上位に置き、他のものを下位に置いたのかを説明しました。この手法により、研究者は医師が何をするつもりであると言っているかだけでなく、困難な選択に直面したときに彼らの精神がいかに働いているのかまでも観察することができたのです。

分析の結果、医師たちの考え方は皆同じではないことが明らかになりました。実際には3つの明確なグループに分かれており、それぞれが医師と患者の関係に対する異なる見方を持っていました。最大のグループは約3分の1の参加者を占め、自分たちを一つのチームの一部と考えていました。彼らは患者の選択を支持することに賛成していますが、それはあくまで安全であり、かつ自らの病院やヘルスケアシステムの中で実行可能な場合に限られます。これらの医師にとって、患者の自由は実在するものですが、それは人員配置、ロジスティクス、そして医療システム全体を円滑に運営する必要性とバランスを取らなければならないものでした。彼らは、自身の指導をコントロールではなく必要なセーフティネットと捉え、失敗のリスクがある選択肢から患者を優しく遠ざけることが仕事だと感じていました。

第2のグループは規模こそ小さいものの、誰が主導権を握るべきかについて非常に硬直した見解を持っていました。このグループは二つの極端な意見に分かれていました。一方には、医療チームへの影響や患者自身の健康に関わらず、あらゆることを選ぶ絶対的な権利を患者が持つべきだと考える医師たちがいました。もう一方には、組織のスケジュールや医師としての専門知識を患者の願いよりも優先し、最終判断を下すべきなのは医師であると考える医師たちがいました。驚くべきことに、両方の陣営は、「決定は協調による共同作業ではなく、患者または医師のいずれか一人の手に委ねられるべきだ」という一点において一致していました。彼らは、全員が発言権を持つような、混沌とした共有プロセスの価値を見ていなかったのです。

全体の約4分の1を占めた第3のグループは、教育とサポートに重点を置いていました。彼らにとって優れた決断の鍵とは、単なる医師のアドバイスだけではなく、すでにその経験を経た看護師や他の患者の影響力にあると考えていました。彼らにとって医師の役割は、一歩退いて、看護師やピアメンター（仲間となる相談相手）が患者に在宅透析の真の意味を理解できるよう手助けすることでした。もし患者がそれを成功させている人々と対話できるならば、正しい選択ができるはずだと彼らは信じていました。このグループは、決定を患者、医師、および看護チームを含む協力的な取り組みと見ており、目標は知識と共通体験を通じて患者に力を与えることでした。

すべてのグループが「医師が強制的に決定を下すことは拒絶する」と主張しましたが、詳細なインタビューによってより複雑な物語が見えてきました。研究者が実際の事例について語るよう促すと、多くの医師が、議論を開始する前にあらかじめ提供する選択肢自体を制限していることがあると認めました。例えば、早い段階で「あの患者は体が弱すぎる」「管理能力がない」「社会的な脆弱性があるため、在籍でのホームケアは無理だ」などと決めつけ、在宅ケアを本当の選択肢として提示しないことがあります。彼らはこれを患者やシステムを守るための行為として正当化していましたが、研究者たちは、こうした行動が一種の支配形態であることを、これらの医師たちは認識していないと指摘しました。彼らはそれを制御ではなく、常識あるいは病院における必要なルールであると考えていたからです。

研究によれば、こうした制約は医師たちが働く環境に起因する場合が多いことが分かりました。もし病院に在宅透察を教えられる訓練を受けた看護師が不足していたり、事務局が在宅プログラムに予算を投じたがらなかったりすれば、医師たちはクリニックへの誘導以外に道はないと感じるのです。彼らは、たとえ患者が望んでいたとしても、システム側が在宅ケアを不可能に思わせる状況であったと述べました。一部の医師は、完璧にうまくいく確証が得られない限り、（在宅療法のための）プラグを引き抜いてしまうだろうことも認めています。これにより、患者が在宅ケアを試みる公平な機会を与えられることが稀になり、仮に行ったとしても、十分なサポート体制を持たないために失敗してしまうという循環が生じるのです。

研究者たちは、問題の本質は個々の医師が無謀だったり独善的であったりすることだけではないと結論づけました。それは、デフォルトの選択肢が「クリニックに通うこと」であり、在宅ケアは手間がかかりすぎて正当化できない「例外事項」として扱われる文化の問題なのです。在宅ケアを提供したいと考えている医師であっても、職場の規則やスタッフのトレーニング不足といった壁に阻まれ、身動きが取れないと感じることがよくありました。彼らは問題を一つずつ対処しようとし、障壁が現れるたびに修正を図ろうとするだけで、システムそのものを変えようとはしませんでした。本研究は、ヘルスケアシステムが在宅ケアを特別なプロジェクトではなく、標準的なオプションとして支援するようになるまで、医師たちは自分が無意識のうちに行っているように、提供する選択肢を限定し続けるであろうことを示唆しています。医師が口にする信念と、実際の行動との間の溝は広く、そこには組織的なリアリティという不可視の壁が立ちはだかっています。