Frequency and factors associated with the offering of gifts or favors in access to health care in Guinea: a cross-sectional study based on Afrobarometer 2022 data
2022년 아프로바로미터(Afrobarometer) 데이터를 바탕으로 한 기니의 단면 연구에 따르면, 공공 보건 의료 시설 이용자의 3분의 1 이상이 진료를 받기 위해 선물이나 편의를 제공하며, 이러한 관행은 개인의 인구통계학적 특성보다는 서비스 접근의 어려움, 식량 불안정, 그리고 직원들의 존중 결여에 의해 주로 발생한다.
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세계 곳곳에서 보편적 의료 보장의 약속은 부나 지위와 상관없이 모든 이가 의료 처치를 받을 수 있어야 한다는 것입니다. 그러나 실제로는 이러한 이상이 숨겨진 현실, 즉 진료를 받거나 치료를 하기 위해 의사와 간호사에게 추가적인 비공식적 선물이나 호의를 제공해야 하는 필요성과 충돌하는 경우가 많습니다. 이것은 반드시 범죄 드라마에 나오는 거창한 뇌물은 아닙니다. 대기 시간을 단축하거나 부족한 약을 확보하기 위해 환자들이 어쩔 수 없이 건네게 되는 쌀 한 자루, 친척을 위한 작은 부탁, 혹은 소액의 현금과 같이 작고 모호한 몸짓들입니다. 이러한 부패를 금지하는 법률이 존재함에도 불구하고, 진심 어린 감사의 표시와 접근을 위한 대가 사이의 경계는 모호해질 수 있으며, 이는 결국 '줄 수 있는' 사람들이 앞서 나가는 동안 가난한 이들은 계속 기다려야만 하는 시스템을 만들어냅니다. 이러한 일이 얼마나 자주 발생하는지, 그리고 무엇이 진정으로 사람들을 그렇게 행동하게 만드는지를 이해하는 것은 가장 취약한 시민들을 외면하는 보건 시스템을 바로잡는 데 필수적입니다.
최근 기니의 한 연구팀은 이러한 관행의 규모를 측정하고 그 배후에 있는 힘을 이해하기 위해 조사를 실시했습니다. 그들은 2022년에 실시된 기니 성인 대상의 대규모 국가 대표 설문 조사를 활용했으며, 특히 그 전해에 공공 클리닉이나 병원을 방문한 869명에 초점을 맞췄습니다. 그들의 목표는 간단했습니다. 얼마나 많은 환자가 의료 서비스를 받기 위해 선물이나 호의를 제공해야 한다고 느꼈는지 알아내고, 이러한 행동이 그들의 신분, 거주지 또는 의료 시스템을 경험하는 방식과 연관되어 있는지 확인하는 것이었습니다. 결과는 놀라울 정도로 흔한 현실을 보여주었습니다. 환자 중 3분의 1 이상, 구체적으로는 38.1%가 의료 처치를 받기 위해 적어도 한 번은 선물이나 호의를 제공했음을 인정했습니다.
연구진이 선물을 준 사람들을 면밀히 조사했을 때, 이러한 행동의 주된 원인으로 흔히 지목되는 요인들이 실제로는 주요 동력이 아니라는 점을 발견했습니다. 어떤 이들은 연령, 성별, 또는 교육 수준이 이러한 비공식적 비용을 지불하는 사람을 결정할 것이라고 가정할 수 있습니다. 그러나 데이터는 다른 이야기를 들려주었습니다. 선물 제공 관행은 매우 젊거나 고령인 층, 남성, 여성, 또는 특정 교육 집단에 집중되어 있지 않았습니다. 대신, 선물을 주기로 한 결정은 환자가 처한 환경에 대한 반응처럼 보였습니다. 가장 중요한 요인은 환자가 체감하는 의료 접근의 난이도였습니다. 의료 접근을 "쉽다"고 묘사한 사람들은 접근이 "어렵다"고 느낀 사람들에 비해 선물을 제공할 가능성이 훨씬 낮았습니다. 흥돌리게도, 차이는 "어렵다"와 "매우 어렵다" 사이가 아니라, "쉽다"와 "어렵다" 사이에서 나타났습니다. 일단 환자가 시스템을 이용하기 어렵다고 느끼면, 선물을 제공할 확률이 급격히 높아졌습니다.
방문 시의 물리적, 정서적 경험 또한 결정적인 역할을 했습니다. 의료진으로부터 존중받는다고 느낀 환자들은 선물을 제공해야 할 필요성을 훨씬 덜 느꼈습니다. 반대로, 무시당하거나 존중받지 못한다고 느낀 이들은 비공식적인 결제에 훨씬 더 많이 의존했습니다. 또한 연구는 기본적인 생존 문제의 역할도 강조했습니다. 식량 불안정을 경험해 본 적이 없는 사람들은 선물을 제공할 가능성이 낮았으나, 빈번한 배고픔을 겪는 사람들은 그러지 않았습니다. 이는 많은 이들에게 있어 선물을 제공하는 것이 풍요로움에서 비롯된 선택이 아니라, 이미 생존을 위해 사투를 벌이고 있는 이들이 사용하는 절박한 전략임을 시사합니다. 더욱이, 긴 대기 시간의 빈도 또한 주요한 촉발 요인이었습니다. 대기 시간이 길지 않았던 환자들은 선물을 제공할 가능성이 현저히 낮았던 반면, 잦은 지연을 겪은 환자들은 줄을 앞서가기 위해 비용을 지불해야 한다는 압박을 느꼈습니다.
지리적 요인 또한 예상과는 다른 방식으로 영향을 미쳤습니다. 설문 응답자 중 수도 코나크리(Conakry)의 경우, 의료 시설을 방문한 이들 중 57%가 선물을 제공했다고 보고하여 모든 지역 중 가장 높은 비율을 기록했습니다. 반면 마무(Mamou)나 라베(Labé) 같은 지역은 훨씬 낮은 비율을 보였습니다. 이는 선물을 주려는 압박이 전국적으로 균일하게 나타나는 것이 아니라, 수요가 가장 높거나 시스템이 가장 긴박한 곳에 집중되어 있음을 시사합니다. 연구진은 의약품이나 인력 부족에 대한 불만이 흔했지만, 이러한 요인들이 접근의 전반적인 어려움과 지역적 특성을 고려했을 때 독립적으로 선물 제공을 예측하지는 않는다는 점에 주목했습니다. 이는 특정 약품의 부족 자체가 유일한 원인이기보다는, 자원의 부족이 전반적인 무력감과 어려움을 조성하고, 이것이 다시 그러한 행동을 유발한다는 것을 의미합니다.
이 연구는 기니에서 발생하는 높은 수준의 선물 제공이 환자의 개인적 특성보다는 그들이 이용하려는 시스템의 결함에 기인한다고 결론짓습니다. 접근이 어렵고, 대기 시간이 길며, 환자가 존중받지 못한다고 느낄 때, 그들은 이러한 장애물을 헤쳐 나가기 위한 방법으로 비공식적인 결제를 선택하게 됩니다. 연구진은 이 문제를 해결하기 위해서는 단순히 개인을 처벌하는 것 이상의 조치가 필요하다고 제안합니다. 의료 접근을 더 쉽게 만들고, 대기 시간을 줄이며, 의료진이 환자를 존중하도록 보장함으로써 의료 시스템의 거버넌스를 근본적으로 강화해야 합니다. 그러한 변화가 이루어지기 전까지, 기니 국민 3분의 1 이상에게 의사를 만나러 가는 일은 단순한 진료비뿐만 아니라, 그림자 속에서 건네는 선물이 가격표가 붙은 거래로 남을 것입니다.
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