Bridging the gap between efficacy and scale: A RE-AIM evaluation of a child drowning prevention program in Vietnam

세계 곳곳에서 물은 생명의 원천이지만, 저소득 및 중소득 국가의 어린 아이들에게 물은 조용하고 치명적인 위협이기도 합니다. 익사는 이 지역 어린이들의 주요 사망 원인으로 남아 있으며, 이는 가정 근처의 개방된 수역과 수영 능력의 광범위한 결핍이 결합되어 발생합니다. 수십 년 동안 전문가들은 아이들에게 수영을 가르치고 물 안전에 대한 이해를 높이는 것이 통제된 실험에서는 효과가 있다는 것을 알고 있었지만, 지속적인 과제는 그러한 성공적인 소규모 레슨을 어떻게 대규모의 국가적 시스템으로 전환하여 지속시키느냐 하는 것이었습니다. 이것은 무언가가 작동한다는 것을 실험실에서 증명하는 것과, 자원이 부족하고 물류가 복잡하며 공동체가 주인의식을 가져야 하는 실제 세상에서 그것이 작동하게 만드는 것 사이의 차이입니다. 연구자들은 오랫동안 프로그램이 단순히 생명을 구하는지를 넘어, 얼마나 많은 사람에게 도달할 수 있는지, 지방 정부에 의해 채택될 수 있는지, 안전 규칙을 엄격히 준방하는지, 그리고 끝없는 외부 지원 없이도 계속 운영될 수 있는지를 측정할 방법을 모색해 왔습니다.

최근 베트남의 연구진은 어린이 익사 예방을 위해 설계된 대규모 국가 프로그램을 평가함으로써 바로 이 과제에 도전했습니다. 그들은 11개 성(province)에서 수십만 명의 어린이를 대상으로 생존 수영 강좌와 물 안전 교육을 실시한 5년간의 이니셔티브를 조사했습니다. 대상 인원수에 도달했는지부터 프로그램이 재정적으로 생존할 수 있는지에 이르기까지 과정의 모든 단계를 조사하기 위해 구조화된 프레임워크를 사용한 결과, 이 개입은 단순히 기술을 가르치는 것을 넘어 익사 사망률을 유의미하게 감소시켰음을 발견했습니다. 이 프로그램은 거의 373,400명의 어린이를 교육했으며, 이는 고강도의 안전 캠페인으로서 엄청난 도달 범위였습니다. 데이터는 프로그램이 운영되는 지역에서 익사율이 뚜렷하고 꾸준하게 감소했음을 보여준 반면, 프로그램이 없는 유사한 지역의 비율은 변하지 않았음을 보여주었습니다. 이는 프로그램이 지역적 요구에 적응할 수 있을 만큼 유연하고, 글로벌 팬데믹과 같은 위기 속에서도 살아남을 수 있을 만큼 회복력이 있다면, 자원이 제한된 환경에서도 생명을 구하는 물 안전 교육을 규모 있게 확대하는 것이 가능하다는 것을 시사합니다.

이 프로그램의 이야기는 단순하지만 어려운 현실에서 시작됩니다. 베트남의 6세에서 15세 사이 어린이 중 90% 이상이 수영을 할 줄 모르며, 많은 아이가 연못, 강 또는 덮개가 없는 물 항아리 근처에 살고 있어 끊임없는 위험에 노출되어 있습니다. 이를 해결하기 위해 베트남 정부는 국제 파트너들과 협력하여 6세에서 15세 어린이를 대상으로 무료 생존 수영 강좌를 제공하는 프로그램을 시작했습니다. 목표는 경쟁적인 운동 선수를 만드는 것이 아니라, 25미터를 수영하고 90초 동안 물에 떠 있는 것과 같은 특정 생존 기술을 가르치는 것이었습니다. 수영 레슨과 함께, 프로그램은 학교에 물 안전에 관한 교실 교육을 제공하고, 더 어린 자녀를 둔 부모들에게는 아이들을 감독하고 집 안의 위험 요소를 제거하는 방법에 대해 교육했습니다. 연구자들은 이 접근 방식이 국가적 규모로 작동할 수 있는지 알고 싶었기에, 2018년부터 2022년까지 11개 성을 추적하며 프로그램이 시행되지 않은 15개 유사 지구와 결과를 비교했습니다.

이 거대한 노력의 결과는 놀라웠습니다. 프로그램은 약 373,400명의 어린이에게 도달했으며, 이는 대상 연령대 전체 어린이 인구의 약 4%를 나타냅니다. 복잡하고 직접적인 손길이 필요한 안전 프로그램이라는 점을 고려할 때, 이는 상당한 성과였습니다. 더 중요한 것은, 프로그램이 효과가 있었다는 점입니다. 수영과 안전 교육이 이루어진 지구에서는 5년 동안 익사 사망률이 크게 떨어졌습니다. 연구진은 프로그램이 없었을 경우와 비교했을 때, 어린이 10만 명당 약 32명의 사망을 예방했다고 계산했습니다. 프로그램이 없는 지역에서는 익사 사망자 수가 이와 같은 하락 추세를 보이지 않았는데, 이는 개선 사항이 개입과 직접적으로 연결되어 있음을 시사합니다. 코스를 이수한 아이들은 기술 습득에 매우 성공적이었습니다. 첫 번째 테스트에서 탈락한 이들에게 두 번째 기회를 준 결과, 참가자의 93% 이상이 요구되는 거리의 수영과 부력 유지 시간을 통과할 수 있었습니다.

이 연구의 가장 설득력 있는 측면 중 하나는 프로그램이 어떻게 전달되었는가 하는 점이었습니다. 프로젝트는 소수의 외국 전문가에 의존하는 대신, 지역 체육 교사들을 강사로 훈련시키는 방식을 택했습니다. 이 '강사 양성(train the trainer)' 모델 덕분에 프로그램은 8개 성에서 11개 성으로 빠르게 확장되었으며, 840명 이상의 공인 수영 강사와 720명의 물 안전 교육 인력을 창출했습니다. 이러한 접근 방식은 프로그램 성공의 핵심 요소였으며, 지역 사회가 복잡한 보건 개입을 효과적으로 수행할 수 있도록 역량을 강화할 수 있음을 입증했습니다. 또한 프로그램은 매우 높은 수준의 안전 표준을 유지했습니다. 매 수업마다 강사 2명과 감독관 1명의 엄격한 비율을 적용하여, 5년의 기간 동안 보고된 안전 사고는 단 한 건도 없었습니다.

그러나 성공으로 가는 길이 직선은 아니었습니다. 연구진은 프로그램이 도달하는 대상에 상당한 격차가 있음을 관찰했습니다. 9세에서 11세 사이의 어린이를 등록시키는 데는 매우 성공적이었으나, 6세에서 8세 사이의 더 어린 아이들을 물속으로 끌어들이는 데는 어려움을 겪었습니다. 긴 거리를 수영하고 오래 떠 있어야 하는 생존 커리큘럼의 신체적 요구 사항이 가장 어린 참가자들에게는 너무 힘들었기 때문입니다. 이는 향후 노력을 위한 중요한 교훈을 주었습니다. 진정으로 형평성을 갖추려면, 안전 프로그램이 아주 어린 아이들에게는 완전한 생존 기술로 넘어가기 전 단계로서 물과 친숙해지는 과정을 포함하는 등 다양한 수준의 훈련을 제공해야 할 수도 있다는 점입니다. 또한 연구는 프로그램이 매우 회복력이 있다는 것을 보여주었습니다. 코로나19 팬데믹이 닥쳐 학교가 폐쇄되자 2021년 등록률이 94% 급감했습니다. 그러나 제한 조치가 해제되자, 프로그램은 빠르게 회복하여 2022년 등록률은 팬데믹 이전 수준을 넘어섰습니다. 이 'V자형' 회복은 프로그램이 중앙 집중식 외부 팀이 아닌 지역 교사와 지역 인프라에 의존했기 때문에 중단과 재개가 용이했음을 시사합니다.

아마도 가장 놀라운 발견은 프로그램의 미래에 관한 것이었을 것입니다. 오랫동안 이러한 안전 이니셔티브가 저소득 국가에서 생존하려면 전적으로 기부금에 의존해야 한다고 가정되어 왔습니다. 이 연구는 학부모들에게 향후 코스 비용을 지불할 의사가 있는지 물음으로써 그 생각을 뒤집었습니다. 프로젝트 시작 당시에는 비용을 지불하겠다는 학부 부모가 거의 없었습니다. 그러나 2022년에는 프로그램의 가치를 확인한 후, 약 20달러의 적정 비용을 지불할 의사가 있는 학부모의 비율이 극적으로 증가했습니다. 이러한 변화는 새로운 길을 제시합니다. 즉, 정부가 가장 가난한 지역을 지원하되, 더 부유한 공동체와 학부모가 비용을 분담함으로써, 프로그램을 일시적인 프로젝트가 아닌 지속 가능한 공공 서비스로 만드는 '사회화' 모델입니다.

연구진은 결과가 강력하지만, 연구에 한계가 있다는 점을 주의 깊게 언급했습니다. 프로그램이 진행된 지구들은 무작위로 선정된 것이 아니라 원래 익사율이 높은 곳들로 선정되었기 때문에, 정확한 생명 구조 숫자는 추정치라는 점입니다. 또한 일부 데이터 수집이 팬데믹으로 인해 지연되었습니다. 이러한 유의 사항에도 불구하고, 증거는 명확한 결론을 가리킵니다. 자원이 부족한 환경에서도 익사 예방을 규모 있게 확대하고 생명을 구할 수 있다는 것입니다. 핵심은 현지 사람들을 훈련시키고, 가장 취약한 아이들에게 도달할 수 있도록 커리큘럼을 조정하며, 공동체가 비용을 부담하고 유지할 의지가 있는 시스템을 구축하는 데 있습니다. 기부 의존형 모델에서 지역의 주인의식과 공동 분담이 중심이 되는 모델로 전환함으로써, 베트남은 다른 국가들이 이 중요한 공중 보건 문제를 해결할 수 있는 청사진을 제공했습니다. 이 작업은 올바른 접근 방식이 있다면, 생명을 구하는 아이디어와 생명을 구하는 현실 사이의 간극을 메울 수 있음을 보여줍니다.