Bridging the gap between efficacy and scale: A RE-AIM evaluation of a child drowning prevention program in Vietnam

世界の多くの地域において、水は生命の源ですが、低・中所得国の幼い子供たちにとって、水は静かなる致命的な脅威でもあります。溺死は、これらの地域における子供たちの主要な死因であり、住居の近くに開かれた水源があることと、泳ぐ能力が広く欠如していることが組み合わさって引き起こされています。数十年にわたり、専門家たちは、子供たちに泳ぎ方を教え、水辺の安全に関する理解を深めることが、管理された試験においては効果的であることを知ってきました。しかし、長年の課題は、それら小規模で成功したレッスンを、いかにして大規模かつ持続可能な国家的なシステムへと変えていくかという点でした。これは、あることが「実験室で機能すること」を証明することと、「現実の世界で機能させること」との違いです。現実の世界では、資源は乏しく、物流は複雑であり、コミュニティが主体性を持たなければなりません。研究者たちは、プログラムが単に命を救うかどうかだけでなく、十分な人数に到達できるか、地方政府に採用されるか、安全基準を遵守し続けられるか、そして絶え間ない外部資金なしで運営を継続できるかを測定する方法を長らく模索してきました。

ベトナムの研究チームは最近、子供の溺死を防ぐために設計された大規模な国家プログラムを評価することで、まさにこの課題に取り組みました。彼らは、11の省にわたって生存水泳コースと水辺の安全教育を展開した5年間のイニシアチブを調査しました。対象となった子供の数から、プログラムが財務的に存続できるかまで、プロセスのあらゆる段階を検証する構造化された枠組みを用いて、この介入策が単にスキルを教えるだけでなく、溺死を大幅に減少させたことを明らかにしました。プログラムは、37万3,400人近い子供たちへの訓練を実施しました。これは、高強度の安全キャンペーンとしては大規模な到達範囲です。データは、プログラムが実施された地域において、溺死率が明確かつ着実に低下したことを示しており、一方でプログラムのない同様の地域では、死亡率は変化していませんでした。このことは、地域のニーズに適応できる柔軟性と、パンデミックのような危機を生き抜くための回復力があれば、資源の限られた環境においても、命を救う水辺の安全教育をスケールアップさせることが可能であることを示唆しています。

このプログラムの物語は、単純だが困難な現実から始まります。ベトナムでは6歳から15歳の子供の90％以上が泳げず、多くの子供が池や川、あるいは常に危険を伴う蓋のない水瓶の近くで生活しています。これに対処するため、ベトナム政府は国際的なパートナーと協力し、6歳から15歳の子供を対象とした無料の生存水泳コースを提供するプログラムを開始しました。目的は、競技選手を作ることではなく、特定の生存スキル、すなわち「25メートルを泳ぐこと」と「90秒間浮くこと」を教えることでした。水泳のレッスンと並行して、プログラムは学校での水辺の安全に関する教室教育を実施し、より幼い子供の保護者に対しては、子供の監督方法や家庭内の危険を取り除く方法についての指導を行いました。研究者たちは、このアプローチが国家規模で機能するかどうかを知りたかったため、2018年から2022年にかけて11の省でプログラムを追跡し、その結果をプログラムが実施されていない15の類似した地区と比較しました。

この大規模な取り組みの結果は、驚くべきものでした。プログラムは、対象年齢層の総人口の約4％にあたる、37万3,400人近い子供たちに到達しました。これは、手間のかかる実技を伴う安全プログラムとしては、非常に大きな成果と言えます。さらに重要なことに、プログラムは効果を発揮しました。水泳と安全教育が行われた地区では、5年間で溺死率が大幅に低下しました。研究者たちの計算によれば、プログラムがなかった場合と比較して、10万人あたりの子供につき約32人の死が防がれました。プログラムのない地域では、溺死者数は同様の下落傾向を示さなかったため、この改善が介入に直接結びついていることが示唆されました。コースを受講した子供たちは、スキルの習得において非常に高い成功を収めました。一度目のテストで失敗した者への再挑戦を含め、参加者の93％以上が、規定の距離を泳ぎ、規定の時間浮くことができました。

この研究の最も説得力のある側面の一つは、プログラムがどのように提供されたかという点です。少数の外国人専門家に頼るのではなく、プロジェクトは地元の体育教師をインストラクターとして育成しました。この「トレーニング・ザ・トレーナー（指導者を育てる）」モデルにより、プログラムは8つの省から11の省へと迅速に拡大し、840人以上の認定水泳インストラクターと720人の水辺の安全教育者を創出することができました。このアプローチは、プログラムの成功における鍵となる要因であることを証明し、地元のコミュニティが複雑な健康介入を効果的に実施できることを示しました。また、プログラムは極めて高い安全基準を維持し、1クラスにつき2人のインストラクターと1人の監督者を配置するという厳格な比率を守った結果、5年間の全期間を通じて報告された安全事故はゼロでした。

しかし、成功への道のりは平坦ではありませんでした。研究者たちは、プログラムがリーチしている対象に大きな隔たりがあることを観察しました。9歳から11歳の子供の登録には非常に成功していましたが、6歳から8歳のより幼い子供たちを水の中に入れることには苦戦しました。生存のためのカリキュラムが要求する、長い距離を泳ぎ、長時間浮き続けるという身体的負荷は、最も幼い参加者には過酷すぎたのです。これは、将来の取り組みに向けた重要な教訓を浮き彫りにしました。真に公平であるためには、安全プログラムは異なるレベルのトレーニングを提供する必要がある、例えば、本格的な生存スキルに移る前に、非常に幼い子供向けには「水への慣れ」から始める必要があるといったことです。また、研究はプログラムの回復力についても示しました。COVID-19のパンデミックが発生し、学校が閉鎖を余儀なくされた際、2021年の登録者数は94％減少しました。しかし、制限が解除されると、プログラムは急速に回復し、2022年の登録者数はパンデミック前の水準を上回りました。この「V字型」の回復は、プログラムが中央集権的な外部チームではなく、地元の教師と地元のインフラに依存していたため、容易に一時停止と再開が可能であったことを示唆しています。

おそらく最も驚くべき発見は、プログラムの将来に関するものでした。長年、このような低所得国における安全イニシアチブは、生き残るために完全にドナー（寄付者）の資金に依存しなければならないと想定されてきました。本研究は、将来的にコースに対して料金を支払う意思があるかどうかを保護者に尋ねることで、その考えに異を唱えました。プロジェクトの開始時、料金を支払う意思のある保護者はほとんどいませんでした。しかし、プログラムの価値を実感した2022年までに、コースに対して約20ドルの控えめな料金を支払う意思を持つ保護者の割合は劇的に上昇しました。この変化は、新しい道筋を示唆しています。つまり、政府が最も貧しい地域を支援し、より裕福なコミュニティや保護者がコストを分担するという「社会化」モデルです。これにより、プログラムは一時的なプロジェクトではなく、持続可能な公共サービスとなることができます。

研究者たちは、結果は強力であるものの、研究には限界があることも慎重に記しています。プログラムの対象となった地区はランダムに選ばれたのではなく、もともと溺死率が高い地区が選ばれたため、救われた正確な命の数は推定値となります。さらに、パンデミックによって一部のデータ収集が遅延しました。これらの注意点はあるものの、証拠は明確な結論を指し示しています。すなわち、資源の限られた環境においても、溺死防止をスケールアップさせ、命を救うことは可能であるということです。その鍵は、地元の人々を訓練し、最も脆弱な子供たちに届くようカリキュラムを適応させ、コミュニティが資金を出し合い維持できるシステムを構築することにあります。ドナー依存のモデルから、地元のオーナーシップと共同出資が中心的な役割を果たすモデルへと移行することで、ベトナムは他の国々がこの重大な公衆衛生上の問題に取り組むための青写真を提供しました。この取り組みは、適切なアプローチがあれば、「命を救うアイデア」と「命を救う現実」の間の溝を埋めることができるということを示しています。