Acute ataxic neuropathy as an incomplete Miller Fisher syndrome triggered by hepatitis B virus reactivation: a case report with negative GQ1b antibody

Het menselijk zenuwstelsel is een uitgestrekt netwerk van kabels dat signalen tussen de hersenen en de rest van het lichaam vervoert, waardoor we kunnen bewegen, voelen en ons evenwicht kunnen bewaren. Soms keert het eigen immuunsysteem van het lichaam, dat ontworpen is om infecties te bestrijden, per abuis tegen deze zenuwkabels. Deze verwarring kan leiden tot een groep aandoeningen die bekend staat als het Guillain-Barré syndroom, waarbij de immuunaanval zwakte, gevoelloosheid en een verlies van reflexen veroorzaakt. Een specifieke en bekende variant van deze aandoening wordt het Miller Fisher syndroom genoemd. In zijn klassieke vorm presenteert dit syndroom zich met een duidelijke trio aan symptomen: de ogen raken verlamd of zijn niet in staat om te bewegen, de persoon verliest zijn evenwicht en coördinatie, en de reflexen in de ledematen verdwijnen. Hoewel artsen al lang weten dat bepaalde infecties, zoals die veroorzaakt door bacteriën of andere virussen, deze immuunverwarring kunnen triggeren, is de link met het hepatitis B-virus een mysterie gebleven, met name voor een zeldzame variant van het syndroom waarbij de oogverlamming ontbreekt.

In een recente casusbeschrijving beschrijven onderzoekers van het Beijing Ditan Hospital een patiënt die hielp dit puzzelstukje op te lossen. De patiënt was een eenendertigjarige vrouw met een lange geschiedenis van chronische hepatitis B. Zij was enkele maanden eerder gestopt met haar antivirale medicatie zonder overleg met een arts, een beslissing die eraan leidde dat het virus reactiveerde en snel binnen haar lichaam begon te vermenigvuldigen. Kort daarna begon zij een vreemde en progressieve reeks symptomen te ervaren. Haar benen voelden gevoelloos aan en haar loop werd steeds onstabieler. Binnen enkele weken verspreidde de gevoelloosheid zich naar haar handen, en ze merkte dat ze niet meer zonder hulp kon staan. Cruciaal was dat haar ogen normaal bewogen en dat zij de volledige kracht in haar spieren behield; de enige zaken die faalden waren haar evenwicht en haar reflexen. Dit specifieke patroon — ernstig verlies van evenwicht en afwezige reflexen zonder oogverlamming of spierzwakte — staat bekend als acute axonale neuropathie, een zeldzame en incomplete vorm van het Miller Fisher syndroom.

Toen het medische team haar onderzocht, vonden zij duidelijke tekenen dat haar lever zwaar onder druk stond door het gereactiveerde virus, met hoge concentraties virale deeltjes die in haar bloed circuleerden. Een lumbaalpunctie, een procedure die wordt gebruikt om het vocht rond de hersenen en het ruggenmerg te analyseren, onthulde een klassiek teken van zenuwentsteking: het vocht bevatte hoge niveaus van eiwit maar zeer weinig witte bloedcellen. Deze combinatie, bekend als albuminocytologische dissociatie, is een kenmerk van de zenuwschade die wordt gezien bij het Miller Fisher syndroom. Echter, een cruciaal onderdeel van het gebruikelijke diagnostische beeld ontbrak. Artsen zoeken doorgaans naar een specifieke antilichaam genaamd anti-GQ1b, die wordt gevonden in het bloed of hersenvocht van de meeste mensen met het klassieke Miller Fisher syndroom en die wordt beschouwd als het wapen dat het immuunsysteem gebruikt om de zenuwen aan te vallen. Bij deze vrouw was dat antilichaam volledig afwezig, en haar ogen raakten nooit verlamd.

Ondanks de ontbrekende antilichaam en de ongebruikelijke afwezigheid van oogsymptomen, behandelde het medische team haar voor het vermoedelijke zenuwprobleem. Zij kreeg twee kuren van een therapie genaamd intraveneuze immuunglobuline, wat inhoudt dat gezonde antilichamen in de bloedbaan worden geïnfundeerd om de overreactie van het immuunsysteem te kalmeren. Tegelijkertijd werd zij opnieuw gestart met antivirale medicatie om het hepatitis B-virus te onderdrukken. De behandeling werkte. Na de eerste ronde van de therapie stopte haar toestand met verslechteren. In de daaropvolgende weken begon zij haar vermogen om te bewegen te herwinnen. Tegen de tijd dat zij uit het ziekenhuis werd ontslagen, was haar virale belasting aanzienlijk gedaald en verbeterde haar leverfunctie. Twee maanden na haar vertrek uit het ziekenhuis kon zij weer volledig zelfstandig lopen en staan, en waren haar evenwichtstesten genormaliseerd.

Deze casus is significant omdat dit de eerste keer is dat deze specifieke incomplete vorm van het Miller Fisher syndroom is gekoppeld aan een reactivatie van het hepatitis B-virus. Het demonstreert ook dat de afwezigheid van het gebruikelijke antilichaam en de afwezigheid van oogverlamming de diagnose niet uitsluiten. De onderzoekers suggereren dat het gereactiveerde virus waarschijnlijk een immuunrespons triggerde die de zenuwen aanviel, zelfs zonder de aanwezigheid van het specifieke antilichaam dat gewoonlijk met de aandoening wordt geassocieerd. De aanwezigheid van andere markers in haar hersenvocht, zoals specifieke eiwitbanden, ondersteunde het idee dat haar immuunsysteem actief haar eigen zenuwstelsel van binnenuit aanviel. Deze bevinding dient als een herinnering aan artsen dat wanneer een patiënt met een voorgeschiedenis van hepatitis B plotseling ernstige evenwichtsproblemen en verloren reflexen ontwikkelt, de oorzaak een zeldzame zenuwaandoening kan zijn die door het virus is getriggerd, zelfs als de klassieke tekenen niet volledig aanwezig zijn. Vroege herkenning en behandeling kunnen leiden tot een volledig herstel, waardoor een potentieel verwoestende aandoening verandert in een tijdelijke tegenslag.