Granulomatous Oral Lesion in a Patient with Crohn’s Disease: A case report

Het menselijk lichaam is een complex systeem waarbij verschillende onderdelen vaak met elkaar communiceren, soms op manieren die moeilijk te voorspellen zijn. Een dergelijke verbinding bestaat tussen de darmen en de mond, verbonden door een chronische aandoening genaamd de ziekte van Crohn. Deze ziekte veroorzaakt diepe ontstekingen in het spijsverteringskanaal, maar kan ook pijnlijke zweren en zwellingen in de mond veroorzaken. Omdat deze mondzweren worden veroorzaakt door het immuunsysteem dat het eigen weefsel aanvalt, lijken ze erg op zweren die worden veroorzaakt door bepaalde infecties, met name tuberculose. Tuberculose is een bacteriële infectie die meestal de longen aantast, maar zich naar andere delen van het lichaam kan verspreiden, waaronder de mond. In regio's waar tuberculose veel voorkomt, staan artsen voor een moeilijke keuze wanneer een patiënt met de ziekte van Crohn een mondzweer ontwikkelt: is het gewoon een nieuwe uitbarsting van de darmziekte, of is het een gevaarlijke infectie die een volledig andere behandeling vereist? Dit onderscheid is cruciaal omdat de medicijnen die worden gebruikt om de ziekte van Crohn te kalmeren, werken door het immuunsysteem te verzwakken, wat een actieve tuberculose-infectie veel erger kan maken als deze niet eerst wordt behandeld.

Een team van onderzoekers van de Universiteit Tunis El Manar deelde onlangs het verhaal van een vrouw die precies voor dit diagnostische raadsel stond. De patiënt was een 5�یndige vrouw uit Noord-Afrika die al 24 jaar leefde met een ernstige vorm van de ziekte van Crohn. Haar aandoening had haar darmen aangetast en had fistels veroorzaakt, wat abnormale tunnels zijn die zich tussen organen kunnen vormen. Al enkele jaren werd zij behandeld met een combinatie van twee krachtige medicijnen, infliximab en azathioprine, die het immuunsysteem onderdrukken om haar darmziekte onder controle te houden. In 2021 kreeg ze een nieuw probleem: een chronische, pijnlijke zweer op haar tong. De zweer was niet zomaar een simpel sneetje; het had verhoogde randen, bloedde bij aanraking en werd vergezeld door een zwelling van de tong die het zwaar en oncomfortabel maakte voelen. Ze leed ook aan een aanhoudende hoest die haar al enige tijd lastigviel.

Toen artsen haar onderzochten, stelden zij vast dat ze ondergewicht had en bleek was, met lage niveaus van rode bloedcellen en immuuncellen in haar bloed. Een klein monster van weefsel genomen van haar tong toonde een specifiek type ontsteking, namelijk granulomateuze ontsteking. In eenvoudige termen betekent dit dat haar lichaam kleine clusters van immuuncellen had gevormd die probeerden iets te bestrijden, maar de test onthulde niet direct wat dat iets was. Omdat dit patroon van ontsteking wordt gezien bij zowel de ziekte van Crohn als bij tuberculose, moest het medische team nauwkeuriger kijken. De medische geschiedenis van de patiënt met een chronische hoest was een waarschuwingssignaal voor tuberculose, een ziekte die nog steeds veel voorkomt in haar regio. Om dit te onderzoeken, werden er röntgenfoto's van de borstkas en een gedetailleerde CT-scan van haar borstkas gemaakt. Deze beelden toonden tekenen die consistent waren met pulmonale tuberculose, een infectie in de longen.

Het pad naar een duidelijk antwoord vereiste zorgvuldige stappen. De artsen probeerden eerst de bacteriën te vinden in haar sputum, het slijm dat uit de longen wordt opgehoest, maar de test kwam negatief uit. Dit komt vaak voor, aangezien de bacteriën moeilijk te vangen zijn in een eenvoudig monster. Onvermoeibaar voerde het medische team een bronchoscopie uit, een procedure waarbij een dunne buis met een camera in de longen wordt gebracht om een dieper monster te verzamelen. Deze keer bevestigde de test de aanwezigheid van de tuberculosebacterie. De diagnose was nu helder: de vrouw had actieve tuberculose die samenbestond met haar ziekte van Crohn. Hoewel de ziekte van Crohn bekend staat om het veroorzaken van granulomateuze orale betrokkenheid, betekende de aanwezigheid van de infectie dat de orale laesie niet uitsluitend aan de ziekte van Crohn kon worden toegeschreven zonder tuberculose uit te sluiten, aangezien de twee condities elkaar kunnen nabootsen of samen kunnen voorkomen.

Zodra de werkelijke oorzaak was geïdentificeerd, veranderde het behandelplan onmiddellijk. De artsen startten haar op een specifieke medicatiecursus die ontworpen is om tuberculose te bestrijden. De resultaten waren snel en positief. Naarmate de infectie begon te verdwijnen, begonnen zowel de hoest als de pijnlijke zweer op haar tong te genezen. De zwelling in haar tong nam af en de ulceratie verdween. Deze uitkomst bevestigde dat de initiële verdenking op tuberculose correct was en dat het behandelen van de infectie essentieel was om haar symptomen te verhelpen.

Deze casus dient als een vitale herinnering voor medische professionals, vooral in gebieden waar tuberculose veel voorkomt. Het laat zien dat wanneer een patiënt met de ziekte van Crohn een nieuwe mondzweer ontwikkelt, artsen er niet zomaar vanuit kunnen gaan dat dit onderdeel is van de darmziekte. De gelijkenis in hoe deze condities er onder een microscoop uitzien, kan leiden tot een foutieve diagnose als de patiënt niet grondig wordt gecontroleerd op infectie. De onderzoekers benadrukken dat het, voordat men dergelijke laesies toeschrijft aan de ziekte van Crohn, essentieel is om tuberculose uit te sluiten, met name bij patiënten die medicijnen gebruiken die hun immuunverdediging verzwakken. Door de infectie vroegtijdig op te merken en deze direct te behandelen, was de patiënt in staat volledig te herstellen, waardoor de potentiële schade die had kunnen ontstaan door haar door te behandelen voor de verkeerde aandoening, werd vermeden. Het verhaal onderstreept het belang van het verder kijken dan de meest voor de hand liggende verklaring wanneer het lichaam een complex pakket aan symptomen presenteert.