Feasibility of subarachnoid combined with monitoring anesthesia care for unilateral biportal endoscopic decompression in elderly with lumbar spinal stenosis:A Propensity-Matched Analysis

ملخص تقني: جدوى الجمع بين التخدير تحت العنكبوتي ورعاية التخدير تحت المراقبة لعمليات إزالة الضغط بالمنظار ثنائي البوابات أحادي الجانب للمرضى كبار السن

بيان المشكلة
برزت عملية إزالة الضغط بالمنظار ثنائي البوابات أحادي الجانب (UBE) كمعيار جراحي طفيف التوغل لعلاج تضيق القناة الشوكية القطنية (LSS) لدى المرضى كبار السن. ومع ذلك، لا يزال بروتوكول التخدير الأمثل موضوع نقاش؛ حيث ينطوي التخدير العام (GA) على مخاطر إصابة الجذور العصبية وتكاليف طبية أعلى، بينما قد يفشل التخدير الناحي وحده (تحديداً التخدير تحت العنكبوتي، SA) في توفير استرخاء عضلي كافٍ أو تهدئة مناسبة، مما يؤدي إلى الألم أثناء العملية، وحركة المريض، وعدم الاستقرار الديناميكي الدموي (تسارع ضربات القلب/ارتفاع ضغط الدم). هذه العوامل يمكن أن تضعف وضوح المجال الجراحي، وتزيد من المخاطر الجراحية، وتفاقم المضاعفات التالية للجراحة مثل الهذيان لدى كبار السن. تعالج هذه الدراسة الحاجة إلى استراتيجية تخدير توازن بين الظروف الجراحية وسلامة المرضى والتعافي المعزز.

المنهجية
حللت هذه الدراسة الاستعادية أحادية المركز (Retrospective Cohort Study) لـ 248 مريضاً من كبار السن (≥65 عاماً) خضعوا لعملية UBE لعلاج LSS في الفترة ما بين يونيو 2024 ويونيو 2025. تم تقسيم المرضى إلى مجموعتين: المجموعة التي تلقت التخدير تحت العنكبوتي (SA) وحده (ن=124)، والمجموعة التي تلقت التخدير تحت العنكبوتي مع رعاية التخدير تحت المراقبة (SA+MAC) (ن=124).

• مطابقة درجات الميل (PSM): للحد من تحيز الاختيار، تم إجراء مطابقة درجات الميل لأقرب جار بنسبة 1:1 (المعيار 0.2) باستخدام متغيرات تشمل العمر، الجنس، تصنيف ASA، الديناميكا الدموية قبل الجراحة، والأمراض المصاحبة (ارتفاع ضغط الدم، السكري). نتج عن ذلك 98 مريضاً متطابقاً لكل مجموعة.
• بروتوكولات التخدير:
  • مجموعة SA: تلقت تخديراً تحت عنكبوتياً باستخدام الروبيفاكائين عالي الضغط (11 ملجم) والفنتانيل (25 ميكروجرام) عبر ثقب في المستويات L3-4 أو L4-5.
  • مجموعة SA+MAC: تلقت نفس حصة التخدير تحت العنكبوتي متبوعة بتسريب وريدي مستمر من الديكسميديتوميدين (جرعة تحميل 0.5 ميكروجرام/كجم خلال 10 دقائق، وجرعة استمرار 0.2–0.5 ميكروجرام/كجم/ساعة) وفنتانيل بجرعة منخفضة. تم ضبط عمق التهدئة للحفاظ على درجة مقياس مراقب اليقظة/الهدوء المعدل (MOAA/S) بين 3–4، ومؤشر الطيف (BIS) بين 65–80.
• مقاييس النتائج:
  • الفعالية الأولية: وضوح المجال الجراحي (مقياس ليدن المعدل، 1–5) لاختبار عدم الدونية (الهامش Δ = -0.5).
  • النتائج الثانوية: الديناميكا الدموية حول الجراحة (معدل ضربات القلب، ضغط الدم، حدوث انخفاض ضغط الدم الشديد)، الحصار الحركي الموضوعي (مراقبة التدريب/TOF)، الهذيان بعد الجراحة (3D-CAM)، رضا المريض والجراح، ومعدلات المضاعفات.
  • التحليل الإحصائي: تم تطبيق تصحيح بونفيروني للمقارنات المتعددة (α = 0.01). تم إجراء اختبار عدم الدونية للنتيجة الأولية.

المساهمات الرئيسية
تقدم الدراسة نهجاً تخديرياً مدمجاً (SA+MAC) مصمماً خصيصاً لمرضى UBE من كبار السن، وتتميز بـ:

1. التقييم الحركي الموضوعي: استخدام مراقبة TOF للتأكيد الكمي على أن إضافة MAC لا تغير عمق أو مدة الحصار الحركي مقارنة بـ SA وحدها.
2. الوقاية من الهذيان: التركيز على حدوث الهذيان بعد الجراحة كأحد النتائج الحرجة لدى كبار السن، باستخدام أداة 3D-CAM عالية الحساسية.
3. الاستقرار الديناميكي الدموي: عزل الفوائد الدورانية للتهدئة القائمة على الديكسميديتوميدين ضمن إطار التخدير الشوكي الصرف، بدلاً من مقارنتها بالتخدير العام.

النتائج
بعد مطابقة درجات الميل (PSM)، كانت الخصائص الأساسية متوازنة جيداً (SMD < 0.2).

• جودة المجال الجراحي: أظهرت مجموعة SA+MAC تفوقاً في وضوح المجال الجراحي (متوسط الدرجة 3.77 مقابل 3.44، p < 0.001). تم تأكيد عدم الدونية، حيث تجاوز الحد الأدنى لفاصل الثقة 95% (0.40) الهامش المحدد مسبقاً (-0.5)، مما يشير إلى تفوق إحصائي على مجموعة SA وحدها.
• الديناميكا الدموية: أظهرت مجموعة SA+MAC استقراراً أكبر في معدلات ضربات القلب وضغط الدم أثناء الجراحة. كما كان معدل حدوث انخفاض ضغط الدم الشديد الذي يتطلب استخدام المقبضات الوعائية أقل بكثير في مجموعة SA+MAC (7.1% مقابل 23.5%، p_adj = 0.002).
• الحصار الحركي: أظهرت مراقبة TOF مستويات متقاربة من الحصار الحركي الموضوعي بين المجموعتين (أدنى نسبة TOF كانت 28% مقابل 31%، p = 0.29)، مما يؤكد أن MAC لم تسبب شللاً إضافياً.
• الهذيان بعد الجراحة: كان معدل حدوث الهذيان أقل بشكل ملحوظ في مجموعة SA+MAC (3.1% مقابل 12.2%، p = 0.004 بعد تصحيح بونفيروني).
• الرضا والمضاعفات: كان رضا المرضى (88.9% مقابل 70.66%) ورضا الجراحين (92.3% مقابل 70.8%) أعلى بشكل ملحوظ في مجموعة SA+MAC. كما كان إجمالي معدل المضاعفات الشديدة أقل في مجموعة SA+MAC (4.1% مقابل 14.3%، p = 0.005).
• النتائج الوظيفية: أظهرت كلتا المجموعتين تحسناً ملحوظاً في درجات VAS وODI عند 3 أشهر، دون وجود فرق جوهري بين المجموعتين.

الأهمية والادعاءات
يخلص المؤلفون إلى أن الجمع بين التخدير تحت العنكبوتي ورعاية التخدير تحت المراقبة (SA+MAC) يعد خياراً تخديرياً ممكناً وآمناً لكبار السن الذين يخضعون لعملية UBE. وتدعي الدراسة أن هذا البروتوكول يوفر تأثيراً تآزرياً، حيث يوفر:

• ظروفاً جراحية أفضل (الوضوح والاستقرار) دون المساس بالوظيفة الحركية.
• تعزيز الاستقرار الديناميكي الدموي، ويرجع ذلك على الأرجح إلى التأثيرات المركزية السمبثاوية للديكسميديتوميدين.
• تقليلاً كبيراً في حالات الهذيان بعد الجراحة.
• معدلات رضا أعلى لكل من المرضى والجراحين.

وتفترض الورقة أن هذا البروتوكول المدمج يمثل تعزيزاً لخدمة المرضى وفعالاً من حيث التكلفة في الرعاية المحيطة بالجراحة. ومع ذلك، يحافظ المؤلفون على نبرة متواضعة فيما يتعلق بإمكانية تعميم هذه النتائج، مع الإقرار بأن الدراسة استعادية ومن مركز واحد، مما يستدف تجارب مستقبلية متعددة المراكز وعشوائية لتأكيد النتائج قبل التوصية بها عالمياً.