Feasibility of subarachnoid combined with monitoring anesthesia care for unilateral biportal endoscopic decompression in elderly with lumbar spinal stenosis:A Propensity-Matched Analysis

Resumen Técnico: Viabilidad de la combinación de anestesia subaracnoidea con cuidado de anestesia monitorizada para la descompresión endoscópica biportal unilateral en pacientes de edad avanzada

Planteamiento del problema
La endoscopia biportal unilateral (UBE) ha surgido como un estándar mínimamente invasivo para el tratamiento de la estenosis del canal lumbar (LSS) en pacientes de edad avanzada. Sin embargo, el protocolo anestésico óptimo sigue siendo objeto de debate. La anestesia general (AG) conlleva riesgos de lesión de la raíz nerviosa intraoperatoria y mayores costes médicos, mientras que la anestesia regional por sí sola (específicamente la anestesia subaracnoidea, SA) puede no proporcionar una relajación muscular o sedación adecuadas, lo que provoca dolor intraoperatorio, movimiento del paciente e inestabilidad hemodinámica (taquicardia/hipertensión). Estos factores pueden comprometer la claridad del campo quirúrgico, aumentar el riesgo quirúrgico y exacerbar las complicaciones postoperatorias como el delirio en los ancianos. El estudio aborda la necesidad de una estrategia anestésica que equilibre las condiciones quirúrgicas con la seguridad del paciente y una recuperación mejorada.

Metodología
Este estudio de cohorte retrospectivo de un solo centro analizó a 248 pacientes de edad avanzada (≥65 años) sometidos a UBE por LSS entre junio de 2024 y junio de 2025. Los pacientes se dividieron en dos grupos: aquellos que recibieron anestesia subaracnoidea (SA) sola (n=124) y aquellos que recibieron SA combinada con cuidado de anestesia monitorizada (SA+MAC) (n=124).

• Emparejamiento por puntuación de propensión (PSM): Para mitigar el sesgo de selección, se realizó un PSM de vecino más cercano 1:1 (calibrador 0.2) utilizando covariables que incluyeron edad, sexo, clasificación ASA, hemodinámica preoperatoria y comorbilidades (hipertensión, diabetes). Esto resultó en 98 pacientes emparejados por grupo.
• Protocolos anestésicos:
  • Grupo SA: Recibió ropivacaína hiperbárica al 0.5% (11 mg) y fentanilo (25 µg) mediante punción en L3-4 o L4-5.
  • Grupo SA+MAC: Recibió el mismo bloqueo SA seguido de dexmedetomidina intravenosa continua (carga de 0.5 µg/kg en 10 min, mantenimiento de 0.2–0.5 µg/kg/h) y dosis bajas de fentanilo. La profundidad de la sedación se tituló para mantener una puntuación de la Escala de Observación Modificada de Alerta/Sedación (MOAA/S) de 3–4 y un Índice Bispectral (BIS) entre 65–80.
• Medidas de resultado:
  • Eficacia primaria: Claridad del campo quirúrgico (Escala de Leiden modificada, 1–5) probada para no inferioridad (margen Δ = -0.5).
  • Resultados secundarios: Hemodinámica perioperatoria (FC, PA, incidencia de hipotensión grave), monitoreo motor objetivo (Train-of-Four/TOF), delirio postoperatorio (3D-CAM), satisfacción del paciente y del cirujano, y tasas de complicaciones.
  • Análisis estadístico: Se aplicó la corrección de Bonferroni para comparaciones múltiples (α = 0.01). Se realizó la prueba de no inferioridad para el resultado primario.

Contribuciones clave
El estudio introduce un enfoque anestésico combinado (SA+MAC) diseñado específicamente para pacientes de edad avanzada con UBE, distinguiéndose por:

1. Evaluación motora objetiva: Utilización del monitoreo TOF para confirmar cuantitativamente que la adición de MAC no altera la profundidad o la duración del bloqueo motor en comparación con la SA sola.
2. Prevención del delirio: Centrarse en la incidencia de delirio postoperatorio como un resultado crítico en los ancianos, utilizando la herramienta de alta sensibilidad 3D-CAM.
3. Estabilidad hemodinámica: Aislar los beneficios circulatorios de la sedación basada en dexmedetomidina dentro de un marco de anestesia puramente espinal, en lugar de compararla con la anestesia general.

Resultados
Tras el PSM, las características basales estuvieron bien equilibradas (SMD < 0.2).

• Calidad del campo quirúrgico: El grupo SA+MAC demostró una calidad de campo quirúrgico superior (puntuación media 3.77 vs. 3.44, p < 0.001). Se confirmó la no inferioridad, con el límite inferior del IC del 95% (0.40) superando el margen preespecificado (-0.5), lo que indica una superioridad estadística sobre la SA sola.
• Hemodinámica: El grupo SA+MAC exhibió frecuencias cardías y presiones arteriales intraoperatorias más estables. La incidencia de hipotensión grave que requirió vasopresores fue significativamente menor en el grupo SA+MAC (7.1% vs. 23.5%, p_adj = 0.002).
• Bloqueo motor: El monitoreo TOF mostró una intensidad de bloqueo motor objetiva comparable entre los grupos (relación TOF más baja 28% vs. 31%, p = 0.29), confirmando que la MAC no indujo parálisis adicional.
• Delirio postoperatorio: La incidencia de delirio fue significativamente menor en el grupo SA+MAC (3.1% vs. 12.2%, p = 0.004 tras la corrección de Bonferroni).
• Satisfacción y complicaciones: La satisfacción del paciente (88.9% vs. 70.66%) y la satisfacción del cirujano (92.3% vs. 70.8%) fueron significativamente mayores en el grupo SA+MAC. La tasa total de complicaciones graves fue menor en el grupo SA+MAC (4.1% vs. 14.3%, p = 0.005).
• Resultados funcionales: Ambos grupos mostraron una mejora significativa en las puntuaciones VAS y ODI a los 3 meses, sin diferencias significativas entre los grupos.

Significación y afirmaciones
Los autores concluyen que la combinación de anestesia subaracnoidea con MAC es una opción anestésica viable y segura para pacientes de edad avanzada sometidos a UBE. El estudio afirma que este protocolo ofrece un efecto sinérgico, proporcionando:

• Mejores condiciones quirúrgicas (claridad y estabilidad) sin comprometer la función motora.
• Una estabilidad hemodinámica mejorada, probablemente debido a los efectos simpaticolíticos centrales de la dexmedetomidina.
• Una reducción significativa del delirio postoperatorio.
• Mayores tasas de satisfacción tanto para los pacientes como para los cirujanos.

El artículo plantea que este protocolo combinado representa una mejora costo-efectiva y centrada en el paciente para el cuidado perioperatorio. No obstante, los autores mantienen un tono modesto respecto a la generalizabilidad de estos hallazgos, reconociendo el diseño retrospectivo y de un solo centro del estudio, y la necesidad de ensayos prospectivos multicéntricos aleatorizados para confirmar los resultados antes de una recomendación universal.