Feasibility of subarachnoid combined with monitoring anesthesia care for unilateral biportal endoscopic decompression in elderly with lumbar spinal stenosis:A Propensity-Matched Analysis

Sintesi Tecnica: Fattibilità della combinazione di anestesia subaracnoidea e monitoraggio della cura anestesiologica (MAC) per la decompressione endoscopica biportale unilaterale in pazienti anziani

Problematica
L'endoscopia biportale unilaterale (UBE) è emersa come uno standard mini-invasivo per il trattamento della stenosi del canale lombare (LSS) nei pazienti anziani. Tuttavia, il protocollo anestesiologico ottimale rimane oggetto di dibattito. L'anestesia generale (GA) comporta rischi di lesioni alle radici nervose intraoperatorie e costi medici più elevati, mentre l'anestesia regionale da sola (specificamente l'anestesia subaracnoidea, SA) può non fornire un rilassamento muscolare o una sedazione adeguati, portando a dolore intraoperatorio, movimento del paziente e instabilità emodinamica (tachicardia/ipertensione). Questi fattori possono compromettere la chiarezza del campo chirurgico, aumentare il rischio chirurgico ed esacerbare le complicazioni postoperatorie come il delirium negli anziani. Lo studio affronta la necessità di una strategia anestesiologica che bilanci le condizioni chirurgiche con la sicurezza del paziente e un recupero potenziato.

Metodologia
Questo studio di coorte retrospettivo monocentrico ha analizzato 248 pazienti anziani (≥65 anni) sottoposti a UBE per LSS tra giugno 2024 e giugno 2025. I pazienti sono stati divisi in due gruppi: quelli che hanno ricevuto solo l'anestesia subaracnoidea (SA) (n=124) e quelli che hanno ricevuto SA combinata con il monitoraggio della cura anestesiologica (SA+MAC) (n=124).

• Propensity Score Matching (PSM): Per mitigare il bias di selezione, è stato eseguito un PSM nearest-neighbor 1:1 (calibro 0,2) utilizzando covariate tra cui età, genere, classificazione ASA, emodinamica preoperatoria e comorbidità (ipertensione, diabete). Ciò ha portato a 98 pazienti accoppiati per gruppo.
• Protocolli Anestesiologici:
  • Gruppo SA: Ha ricevuto ropivacaina iperbarica 0,5% (11 mg) e fentanyl (25 µg) tramite puntura L3-4 o L4-5.
  • Gruppo SA+MAC: Ha ricevuto lo stesso blocco SA seguito da dexmedetomidina endovenosa continua (carico 0,5 µg/kg in 10 min, mantenimento 0,2–0,5 µg/kg/h) e basso dosaggio di fentanyl. La profondità della sedazione è stata titolata per mantenere un punteggio MOAA/S (Modified Observer's Assessment of Alertness/Sedation) di 3–4 e un indice BIS tra 65–80.
• Parametri di Valutazione (Outcome):
  • Efficacia Primaria: Chiarezza del campo chirurgico (scala modificata di Leiden, 1–5) testata per la non-inferiorità (margine Δ = -0,5).
  • Esiti Secondari: Emodinamica perioperatoria (FC, PA, incidenza di ipotensione grave), valutazione motoria oggettiva (monitoraggio Train-of-Four/TOF), delirium postoperatorio (3D-CAM), soddisfazione del paziente e del chirurgo, e tassi di complicazioni.
  • Analisi Statistica: La correzione di Bonferroni è stata applicata per i confronti multipli (α = 0,01). Il test di non-inferiorità è stato condotto per l'esito primario.

Contributi Chiave
Lo studio introduce un approccio anestesiologico combinato (SA+MAC) specificamente adattato per i pazienti anziani sottoposti a UBE, distinguendosi per:

1. Valutazione Motoria Oggettiva: Utilizzo del monitoraggio TOF per confermare quantitativamente che l'aggiunta di MAC non altera la profondità o la durata del blocco motorio rispetto alla sola SA.
2. Prevenzione del Delirium: Focalizzazione sull'incidenza del delirium postoperatorio come esito critico negli anziani, utilizzando lo strumento ad alta sensibilità 3D-CAM.
3. Stabilità Emodinamica: Isolamento dei benefici circolatori della sedazione a base di dexmedetomidina all'interno di un quadro puramente di anestesia spinale, piuttosto che confrontarlo con l'anestesia generale.

Risultati
Dopo il PSM, le caratteristiche basali erano ben bilanciate (SMD < 0,2).

• Qualità del Campo Chirurgico: Il gruppo SA+MAC ha dimostrato una qualità del campo chirurgico superiore (punteggio medio 3,77 vs 3,44, p < 0,001). La non-inferiorità è stata confermata, con il limite inferiore del CI al 95% (0,40) che supera il margine prestabilito (-0,5), indicando una superiorità statistica rispetto alla sola SA.
• Emodinamica: Il gruppo SA+MAC ha mostrato frequenze cardiache e pressioni arteriose intraoperatorie più stabili. L'incidenza di ipotensione grave che ha richiesto l'uso di vasopressori è stata significativamente inferiore nel gruppo SA+MAC (7,1% vs 23,5%, p_adj = 0,002).
• Blocco Motorio: Il monitoraggio TOF ha mostrato un'intensità di blocco motorio oggettivo comparabile tra i gruppi (rapporto TOF minimo 28% vs 31%, p = 0,29), confermando che la MAC non ha indotto paralisi aggiuntiva.
• Delirium Postoperatorio: L'incidenza del delirium è stata significativamente inferiore nel gruppo SA+MAC (3,1% vs 12,2%, p = 0,004 dopo correzione di Bonferroni).
• Soddisfazione e Complicazioni: La soddisfazione del paziente (88,9% vs 70,66%) e la soddisfazione del chirurgo (92,3% vs 70,8%) sono state significativamente più elevate nel gruppo SA+MAC. Il tasso totale di complicazioni gravi è stato inferiore nel gruppo SA+MAC (4,1% vs 14,3%, p = 0,005).
• Esiti Funzionali: Entrambi i gruppi hanno mostrato un miglioramento significativo nei punteggi VAS e ODI a 3 mesi, senza differenze significative tra i gruppi.

Significatività e Rivendicazioni
Gli autori concludono che la combinazione dell'anestesia subaracnoidea con la MAC è un'opzione anestesiologica fattibile e sicura per i pazienti anziani sottoposti a UBE. Lo studio sostiene che questo protocollo offre un effetto sinergico, fornendo:

• Migliori condizioni chirurgiche (chiarezza e stabilità) senza compromettere la funzione motoria.
• Maggiore stabilità emodinamica, probabilmente dovuta agli effetti simpaticolitici centrali della dexmedetomidina.
• Una significativa riduzione del delirium postoperatorio.
• Tassi di soddisfazione più elevati sia per i pazienti che per i chirurghi.

Il documento sostiene che questo protocollo combinato rappresenti un potenziamento costo-efficace e centrato sul paziente della cura perioperatoria. Tuttavia, gli autori mantengono un tono modesto riguardo alla generalizzabilità di questi risultati, riconoscendo il design retrospettivo e monocentrico dello studio e la necessità di trial prospettici multicentrici randomizzati per confermare i risultati prima di una raccomandazione universale.