Feasibility of subarachnoid combined with monitoring anesthesia care for unilateral biportal endoscopic decompression in elderly with lumbar spinal stenosis:A Propensity-Matched Analysis

Resumo Técnico: Viabilidade da Anestesia Combinada de Subaracnoide com Cuidados de Monitoramento Anestésico para Descompressão Endoscópica Biportal Unilateral em Pacientes Idosos

Problema
A endoscopia biportal unilateral (UBE) emergiu como um padrão minimamente invasivo para o tratamento da estenose do canal lombar (ECL) em pacientes idosos. No entanto, o protocolo anestésico ideal permanece sendo objeto de debate. A anestesia geral (AG) acarreta riscos de lesão da raiz nervosa intraoperatória e custos médicos mais elevados, enquanto a anestesia regional isolada (especificamente a anestesia subaracnoide, AS) pode não proporcionar relaxamento muscular ou sedação adequados, levando a dor intraoperatória, movimentação do paciente e instabilidade hemodinâmica (taquicardia/hipertensão). Esses fatores podem comprometer a clareza do campo cirúrgico, aumentar o risco cirúrgico e exacerbar complicações pós-operatórias, como o delirium em idosos. O estudo aborda a necessidade de uma estratégia anestésica que equilibre as condições cirúrgicas com a segurança do paciente e a recuperação aprimorada.

Metodologia
Este estudo de coorte retrospectivo de centro único analisou 248 pacientes idosos (≥65 anos) submetidos à UBE para ECL entre junho de 2024 e junho de 2025. Os pacientes foram divididos em dois grupos: aqueles que receberam Anestesia Subaracnoide (AS) isolada (n=124) e aqueles que receberam AS combinada com Cuidados de Monitoramento Anestésico (AS+MAC) (n=124).

• Pareamento por Escore de Propensão (PSM): Para mitigar o viés de seleção, foi realizado um PSM de vizinho mais próximo 1:1 (calibrador 0,2) utilizando covariáveis incluindo idade, sexo, classificação ASA, hemodinâmica pré-operatória e comorbidades (hipertensão, diabetes). Isso resultou em 98 pacientes pareados por grupo.
• Protocolos Anestésicos:
  • Grupo AS: Recebeu ropivacaína hiperbárica 0,5% (11 mg) e fentanil (25 µg) via punção L3-4 ou L4-5.
  • Grupo AS+MAC: Recebeu o mesmo bloqueio AS seguido de dexmedetomidina intravenosa contínua (carga de 0,5 µg/kg em 10 min, manutenção de 0,2–0,5 µg/kg/h) e fentanil em dose baixa. A profundidade da sedação foi titulada para manter um escore de Avaliação de Alerta/Sedação Modificada de Observador (MOAA/S) de 3–4 e um Índice Bispectral (BIS) entre 65–80.
• Medidas de Desfecho:
  • Eficácia Primária: Clareza do campo cirúrgico (Escala de Leiden Modificada, 1–5) testada para não-inferioridade (margem Δ = -0,5).
  • Desfechos Secundários: Hemodinâmica perioperatória (FC, PA, incidência de hipotensão grave), monitoramento motor objetivo (monitoramento de Trein de Quatro/TOF), delirium pós-operatório (3D-CAM), satisfação do paciente e do cirurgião, e taxas de complicação.
  • Análise Estatística: A correção de Bonferroni foi aplicada para múltiplas comparações (α = 0,01). O teste de não-inferioridade foi realizado para o desfecho primário.

Principais Contribuições
O estudo introduz uma abordagem anestésica combinada (AS+MAC) especificamente adaptada para pacientes idosos submetidos à UBE, distinguindo-se por:

1. Avaliação Motora Objetiva: Utilização de monitoramento TOF para confirmar quantitativamente que a adição de MAC não altera a profundidade ou a duração do bloqueio motor em comparação com a AS isolada.
2. Prevenção de Delirium: Foco na incidência de delirium pós-operatório como um desfecho crítico em idosos, utilizando a ferramenta de alta sensibilidade 3D-CAM.
3. Estabilidade Hemodinâmica: Isolamento dos benefícios circulatórios da sedação baseada em dexmedetomidina dentro de uma estrutura puramente de anestesia espinhal, em vez de comparar contra a anestesia geral.

Resultos
Após o PSM, as características basais estavam bem equilibradas (SMD < 0,2).

• Qualidade do Campo Cirúrgico: O grupo AS+MAC demonstrou clareza de campo cirúrgico superior (pontuação média de 3,77 vs. 3,44, p < 0,001). A não-inferioridade foi confirmada, com o limite inferior do IC de 95% (0,40) excedendo a margem pré-especificada (-0,5), indicando superioridade estatística sobre a AS isolada.
• Hemodinâmica: O grupo AS+MAC exibiu frequências cardíacas e pressões arteriais intraoperatórias mais estáveis. A incidência de hipotensão grave exigindo vasopressores foi significativamente menor no grupo AS+MAC (7,1% vs. 23,5%, p_adj = 0,002).
• Bloqueio Motor: O monitoramento TOF mostrou intensidade de bloqueio motor objetivo comparável entre os grupos (menor razão de TOF de 28% vs. 31%, p = 0,29), confirmando que o MAC não induziu paralisia adicional.
• Delirium Pós-operatório: A incidência de delirium foi significativamente menor no grupo AS+MAC (3,1% vs. 12,2%, p = 0,004 após correção de Bonferroni).
• Satisfação e Complicações: A satisfação do paciente (88,9% vs. 70,66%) e a satisfação do cirurgião (92,3% vs. 70,8%) foram significativamente maiores no grupo AS+MAC. A taxa total de complicações graves foi menor no grupo AS+MAC (4,1% vs. 14,3%, p = 0,005).
• Desfechos Funcionais: Ambos os grupos mostraram melhora significativa nos escores VAS e ODI aos 3 meses, sem diferença significativa entre os grupos.

Significância e Alegações
Os autores concluem que a combinação de anestesia subaracnoide com MAC é uma opção anestésica viável e segura para pacientes idosos submetidos à UBE. O estudo alega que este protocolo oferece um efeito sinérgico, proporcionando:

• Melhores condições cirúrgicas (clareza e estabilidade) sem comprometer a função motora.
• Estabilidade hemodinâmica aprimorada, provavelmente devido aos efeitos simpaticolíticos centrais da dexmedetomidina.
• Uma redução significativa no delirium pós-operatório.
• Taxas de satisfação mais altas tanto para pacientes quanto para cirurgiões.

O artigo postula que este protocolo combinado representa um aprimoramento custo-efetivo e centrado no paciente para o cuidado perioperatório. No entanto, os autores mantêm um tom modesto quanto à generalização desses achados, reconhecendo o design retrospectivo de centro único do estudo e a necessidade de ensaios prospectivos e multicêntricos randomizados para confirmar os resultados antes da recomendação universal.