Feasibility of subarachnoid combined with monitoring anesthesia care for unilateral biportal endoscopic decompression in elderly with lumbar spinal stenosis:A Propensity-Matched Analysis

技术摘要：老年患者单侧双通道内镜下减压术中结合蛛网膜下腔麻醉与监测麻醉监护的临床可行性

问题陈述
单侧双通道内镜（UBE）已成为治疗老年患者腰椎管狭窄症（LSS）的微创标准手段。然而，最佳麻醉方案仍存在争议。全身麻醉（GA）具有引起术中神经根损伤和更高医疗成本的风险；而单纯区域麻醉（特别是蛛网膜下腔麻醉，SA）可能无法提供充分的肌肉松弛或镇静，导致术中疼痛、患者体动及血流动力学不稳定（心动过速/高血压）。这些因素会损害手术视野清晰度，增加手术风险，并加剧老年患者术后并发症（如谵妄）。本研究旨在探讨一种既能平衡手术条件又能兼顾患者安全与快速康复的麻醉策略。

研究方法
这项单中心、回顾性队列研究分析了 2024 年 6 月至 20 25 年 6 月期间接受 UBE 治疗 LSS 的 248 名老年患者（≥65 岁）。患者被分为两组：仅接受蛛网膜下腔麻醉（SA）组（n=124）和接受 SA 结合监测麻醉监护（SA+MAC）组（n=124）。

• 倾向评分匹配 (PSM)： 为减轻选择偏倚，采用了 1:1 最近邻 PSM（卡尺 0.2），协变量包括年龄、性别、ASA 分级、术前血流动力学及合并症（高血压、糖尿病）。最终每组匹配了 98 名患者。
• 麻醉方案：
  • SA 组： 通过 L3-4 或 L4-5 穿刺给予高压 0.5% 罗哌卡因（11 mg）和芬太尼（25 µg）。
  • SA+MAC 组： 接受相同的 SA 阻滞，随后连续静脉注射右美托咪定（负荷剂量 0.5 µg/kg 持续 10 分钟，维持剂量 0.2–0.5 µg/kg/h）和低剂量芬太尼。镇静深度通过滴定以维持改良观察者清醒/镇静评分（MOAA/S）在 3–4 分，以及脑电双频指数（BIS）在 65–80 之间。
• 结局指标：
  • 主要有效性： 手术视野清晰度（改良 Leiden 量表，1–5 分），进行非劣效性检验（界值 Δ = -0.5）。
  • 次要结局： 围术期血流动力学（HR、BP、严重低血压发生率）、客观运动阻滞（四肢抽搐/TOF 监测）、术后谵妄（3D-CAM）、患者及医生满意度以及并发症发生率。
  • 统计学分析： 对多重比较应用 Bonferroni 校正（α = 0.01）。对主要结局进行非劣效性检验。

核心贡献
本研究引入了一种专门针对老年 UBE 患者的联合麻醉方法（SA+MAC），其特点在于：

1. 客观运动评估： 利用 TOF 监测定量确认添加 MAC 是否改变了与单纯 SA 相比的运动阻滞深度或持续时间。
2. 预防谵妄： 将降低术后谵妄发生率作为关键结局，并使用高敏感性的 3D-CAM 工具。
3. 血流动力学稳定性： 在纯粹的脊髓麻醉框架内，隔离研究基于右美托咪定的镇静对循环系统的益处，而非将其与全身麻醉进行对比。

结果
经过 PSM 后，基线特征平衡良好（SMD < 0.2）。

• 手术视野质量： SA+MAC 组表现出更优的手术视野清晰度（平均分 3.77 vs. 3.44，p < 0.001）。非劣效性得到证实，95% CI 的下限（0.40）超过了预设界值（-0.5），表明其在统计学上优于单纯 SA 组。
• 血流动力学： SA+MAC 组表现出更稳定的术中心率和血压。需要血管加压药的严重低血压发生率在 SA+MAC 组显著降低（7.1% vs. 23.5%，p_adj = 0.002）。
• 运动阻滞： TOF 监测显示两组间的客观运动阻滞强度相当（最低 TOF 比率 28% vs. 31%，p = 0.29），证实 MAC 未诱发额外的瘫痪。
• 术后谵妄： SA+MAC 组的谵妄发生率显著降低（3.1% vs. 12.2%，经 Bonferroni 校正后 p = 0.004）。
• 满意度与并发症： SA+MAC 组的患者满意度（88.9% vs. 70.66%）和医生满意度（92.3% vs. 70.8%）均显著更高。SA+MAC 组的总严重并发症发生率较低（4.1% vs. 14.3%，p = 0.005）。
• 功能性结局： 两组在 3 个月时的 VAS 和 ODI 评分均有显著改善，组间无显著差异。

意义与结论
作者得出结论，将蛛网膜下腔麻醉与 MAC 结合是老年患者进行 UBE 手术的一种可行且安全的麻醉选择。研究声称该方案具有协同效应，能够提供：

• 更好的手术条件（清晰度和稳定性），且不损害运动功能。
• 增强的血流动力学稳定性，这可能归功于右美托咪定的中枢交感神经抑制作用。
• 显著降低术后谵妄。
• 更高的患者及医生满意度。

本文认为，这种联合方案代表了一种具有成本效益、以患者为中心的围术期护理提升方式。然而，作者对这些发现的普适性保持了谨慎态度，承认本研究具有回顾性、单中心设计的局限性，并指出在进行普遍推荐之前，需要开展前瞻性、多中心随机对照试验来证实结果。