Feasibility of subarachnoid combined with monitoring anesthesia care for unilateral biportal endoscopic decompression in elderly with lumbar spinal stenosis:A Propensity-Matched Analysis

Résumé Technique : Faisabilité de l'anesthésie combinée sousrachidienne et de la prise en charge avec monitorage (MAC) pour la décompression endoscopique biportale unilatérale chez les patients âgés

Énoncé du problème
L'endoscopie biportale unilatérale (UBE) est devenue une norme mini-invasive pour le traitement de la sténose du canal lombaire (LSS) chez les patients âgés. Cependant, le protocole anesthésique optimal fait l'objet de débats. L'anesthésie générale (AG) comporte des risques de lésion des racines nerveuses peropératoires et des coûts médicaux plus élevés, tandis que l'anesthésie régionale seule (spécifiquement l'anesthésie sous-arachnoïdienne, SA) peut ne pas assurer une relaxation musculaire ou une sédation adéquates, entraînant douleur peropératoire, mouvements du patient et instabilité hémodynamique (tachycardie/hypertension). Ces facteurs peuvent compromettre la clarté du champ chirurgical, augmenter le risque chirurgical et exacerber les complications postopératoires telles que le délire chez les personnes âgées. L'étude répond au besoin d'une stratégie anesthésique qui équilibre les conditions chirurgicales avec la sécurité du patient et une récupération améliorée.

Méthodologie
Cette étude de cohorte rétrospective monocentrique a analysé 248 patients âgés (≥65 ans) subissant une UBE pour une LSS entre juin 2024 et juin 2025. Les patients ont été divisés en deux groupes : ceux recevant uniquement une anesthésie sous-arachnoïdienne (SA) (n=124) et ceux recevant une SA combinée à une prise en charge avec monitorage (SA+MAC) (n=124).

• Appariement par score de propension (PSM) : Pour atténuer le biais de sélection, un PSM par plus proche voisin 1:1 (calibre 0,2) a été effectué en utilisant des covariables incluant l'âge, le sexe, la classification ASA, l'hémodynamique préopératoire et les comorbidités (hypertension, diabète). Cela a permis d'obtenir 98 patients appariés par groupe.
• Protocoles d'anesthésie :
  • Groupe SA : A reçu de la ropivacaïne hyperbare 0,5 % (11 mg) et du fentanyl (25 µg) via une ponction L3-4 ou L4-5.
  • Groupe SA+MAC : A reçu le même bloc SA suivi d'une dexmédétomidine intraveineuse continue (charge de 0,5 µg/kg sur 10 min, entretien de 0,2–0,5 µg/kg/h) et de faible dose de fentanyl. La profondeur de la sédation a été titrée pour maintenir un score MOAA/S (Modified Observer's Assessment of Alertness/Sedation) de 3–4 et un index bispectral (BIS) entre 65 et 80.
• Mesures de résultats :
  • Efficacité primaire : Clarté du champ chirurgical (échelle de Leiden modifiée, 1–5) testée pour la non-infériorité (marge Δ = -0,5).
  • Résultats secondaires : Hémodynamique périopératoire (FC, PA, incidence de l'hypotension sévère), bloc moteur objectif (monitorage de la fréquence de tétanos/TOF), délire postopératoire (3D-CAM), satisfaction du patient et du chirurgien, et taux de complications.
  • Analyse statistique : La correction de Bonferroni a été appliquée pour les comparaisons multiples (α = 0,01). Un test de non-infériorité a été réalisé pour le critère de jugement principal.

Contributions clés
L'étude introduit une approche anesthésique combinée (SA+MAC) spécifiquement adaptée aux patients âgés subissant une UBE, se distinguant par :

1. Évaluation motrice objective : Utilisation du monitorage TOF pour confirmer quantitativement que l'ajout de la MAC ne modifie pas la profondeur ou la durée du bloc moteur par rapport à la SA seule.
2. Prévention du délire : Focalisation sur l'incidence du délire postopératoire comme critère de jugement critique chez les personnes âgées, en utilisant l'outil de haute sensibilité 3D-CAM.
3. Stabilité hémodynamique : Isolation des bénéfices circulatoires de la sédation à base de dexmédétomidine dans un cadre d'anesthésie purement spinale, plutôt que de comparer contre l'anesthésie générale.

Résultats
Après PSM, les caractéristiques de base étaient bien équilibrées (SMD < 0,2).

• Qualité du champ chirurgical : Le groupe SA+MAC a démontré une clarté de champ chirurgical supérieure (score moyen 3,77 vs 3,44, p < 0,001). La non-infériorité a été confirmée, la limite inférieure de l'IC à 95 % (0,40) dépassant la marge préspécifiée (-0,5), indiquant une supériorité statistique par rapport à la SA seule.
• Hémodynamique : Le groupe SA+MAC a présenté des fréquences cardiaques et des pressions artérielles peropératoires plus stables. L'incidence de l'hypotension sévère nécessitant des vasopresseurs était significativement plus faible dans le groupe SA+MAC (7,1 % vs 23,5 %, p_adj = 0,002).
• Bloc moteur : Le monitorage TOF a montré une intensité de bloc moteur objective comparable entre les groupes (ratio TOF le plus bas 28 % vs 31 %, p = 0,29), confirmant que la MAC n'a pas induit de paralysie supplémentaire.
• Délire postopératoire : L'incidence du délire était significativement plus faible dans le groupe SA+MAC (3,1 % vs 12,2 %, p = 0,004 après correction de Bonferroni).
• Satisfaction et complications : La satisfaction des patients (88,9 % vs 70,66 %) et la satisfaction des chirurgiens (92,3 % vs 70,8 %) étaient significativement plus élevées dans le groupe SA+MAC. Le taux total de complications graves était plus faible dans le groupe SA+MAC (4,1 % vs 14,3 %, p = 0,005).
• Résultats fonctionnels : Les deux groupes ont montré une amélioration significative des scores VAS et ODI à 3 mois, sans différence significative entre les groupes.

Signification et affirmations
Les auteurs concluent que la combinaison de l'anesthésie sous-arachnoïdienne avec la MAC est une option anesthésique réalisable et sûre pour les patients âgés subissant une UBE. L'étude affirme que ce protocole offre un effet synergique, fournissant :

• De meilleures conditions chirurgicales (clarté et stabilité) sans compromettre la fonction motrice.
• Une stabilité hémodynamique accrue, probablement due aux effets sympatholytiques centraux de la dexmédétomidine.
• Une réduction significative du délire postopératoire.
• Des taux de satisfaction plus élevés pour les patients et les chirurgiens.

L'article soutient que ce protocole combiné représente une amélioration rentable et centrée sur le patient des soins périopératoires. Cependant, les auteurs maintiennent un ton modeste concernant la généralisabilité de ces résultats, reconnaissant le caractère rétrospectif et monocentrique de l'étude, ainsi que la nécessité d'essais prospectifs et multicentriques randomisés pour confirmer les résultats avant une recommandation universelle.