Feasibility of subarachnoid combined with monitoring anesthesia care for unilateral biportal endoscopic decompression in elderly with lumbar spinal stenosis:A Propensity-Matched Analysis

技術要約：高齢患者における片側単孔式バイポーラル内視鏡下減圧術に対する、脊髄硬膜下麻酔とモニタリング下麻酔管理（MAC）の併用に関する実現可能性

問題提起
片側単孔式バイポーラル内視鏡法（UBE）は、高齢者の腰部脊柱管狭窄症（LSS）治療における低侵襲な標準術式として台頭している。しかし、最適な麻酔プロトコルについては依然として議論の余地がある。全身麻酔（GA）は術中の神経根損傷のリスクや医療コストの上昇を伴う一方、区域麻酔のみ（特に脊髄硬膜下麻酔：SA）では、十分な筋弛緩や鎮静が得られず、術中の疼痛、患者の体動、および血行動態の不安定性（頻脈や高血圧）を招く可能性がある。これらの要因は、術野の明瞭性を損ない、手術リスクを増大させ、高齢者における術後せん妄などの合併症を悪化させる恐れがある。本研究は、手術条件と患者の安全性および早期回復のバランスを両立させる麻酔戦略の必要性に取り組んでいる。

方法論
本研究は、2024年6月から2025年6月の間にLSSに対してUBEを受けた高齢患者（65歳以上）248名を対象とした、単施設・後方視的コホート研究である。患者は、脊髄硬麻酔（SA）単独群（n=124）と、SAにモニタリング下麻酔管理（MAC）を併用した群（SA+MAC群、n=124）の2群に分けられた。

• 傾向スコアマッチング（PSM）： 選択バイアスを軽減するため、年齢、性別、ASA分類、術前血行動態、および併存疾患（高血圧、糖尿病）の共変量を用いて、1:1最近傍法によるPSM（キャリパー 0.2）を実施した。これにより、各群98名のマッチングされた患者が得られた。
• 麻酔プロトコル：
  • SA群： L3-4またはL4-5の穿刺部位に対し、ハイパーバーリック・ロピバカイン（11 mg）およびフェンタニル（25 µg）を投与した。
  • SA+MAC群： 同様のSAブロックに続き、デクスメデトミドンの持続静注（負荷投与 0.5 µg/kgを10分間で、維持投与 0.2–0.5 µg/kg/h）および低用量フェンタニルを投与した。鎮静深度は、修正観察者評価による覚醒度/鎮静度（MOAA/S）スコアが3–4、および脳波双スペクトル指数（BIS）が65–80となるように調整された。
• アウトカム指標：
  • 主要有効性： 非劣性を検証するための術野の明瞭性（修正レイデン・スケール、1–5）。（非劣性マージン Δ = -0.5）
  • 副次アウトカム： 周術期血行動態（心拍数、血圧、昇圧剤を必要とする重度の低血圧の発生率）、客観的な運動ブロック（Train-of-Four/TOF モニタリング）、術後せん妄（3D-CAM）、患者および術者の満足度、ならびに合併症発生率。
  • 統計解析： 多重比較にはボンフェローニ補正（α = 0.01）を適用した。主要アウトカムについては非劣性試験を実施した。

主な貢献
本研究は、高齢のUBE患者に特化した併用麻酔アプローチ（SA+MAC）を導入しており、以下の点で特徴付けられる：

1. 客観的な運動評価： TOFモニタリングを利用して、MACの追加がSA単独と比較して運動遮断の深さや持続時間に影響を与えないことを定量的に確認した。
2. せん妄の予防： 高感度な3D-CAMツールを用い、高齢者における重要なアウトカムとして術後せん妄の発生率に焦点を当てた。
3. 血行動態の安定性： 全身麻酔との比較ではなく、純粋な脊椎麻酔の枠組み内において、デクスメデトミドニンの鎮静による循環器系の利益を分離して評価した。

結果
PSM後、ベースライン特性は良好にバランスされていた（SMD < 0.2）。

• 術野の質： SA+MAC群は、より優れた術野の明瞭性を示した（平均スコア 3.77 対 3.44、p < 0.001）。非劣性が確認され、95%信頼区間の下限（0.40）は事前に設定されたマージン（-0.5）を上回っており、SA単独に対して統計的な優越性を示した。
• 血行動態： SA+MAC群は、より安定した術中心拍数および血圧を示した。昇圧剤を必要とする重度の低血圧の発生率は、SA+MAC群で有意に低かった（7.1% 対 23.5%、p_adj = 0.002）。
• 運動ブロック： TOFモニタリングの結果、両群間で客観的な運動ブロックの強度は同等であった（最低TOF比 28% 対 31%、p = 0.29）。これにより、MACが追加の麻痺を誘発しないことが確認された。
• 術後せん妄： せん妄の発生率は、SA+MAC群で有意に低かった（3.1% 対 12.2%、ボンフェローニ補正後 p = 0.004）。
• 満足度および合併症： 患者満足度（88.9% 対 70.66%）および術者満足度（92.3% 対 70.8%）は、SA+MAC群で有意に高かった。重篤な合併症の総発生率も、SA+MAC群の方が低かった（4.1% 対 14.3%、p = 0.005）。
• 機能的アウトカム： 両群ともに、3ヶ月時点でのVASおよびODIスコアにおいて有意な改善を示したが、群間での有意差は認められなかった。

意義および主張
著者らは、脊髄硬膜下麻酔とMACの組み合わせは、高齢患者におけるUBEに対して実現可能かつ安全な麻酔オプションであると結論付けている。本研究は、このプロトコルが以下の相乗効果を提供すると主張している：

• 運動機能を損なうことなく、より優れた手術条件（明瞭性と安定性）を提供する。
• デクスメデトミドニンの中心的な交感神経抑制作用により、血行動態の安定性を高める。
• 術後せん妄を有意に減少させる。
• 患者と術者の双方において高い満足度を実現する。

本論文は、この併用プロトコルが、周術期ケアにおけるコスト効率の高い、患者中心の強化策であると位置づけている。しかし、著者らは、本研究が後方視的かつ単施設での設計であることを認め、結果を普遍的に推奨する前に、前向きな多施設共同ランダム化比較試験による確認が必要であるとし、慎重な姿勢を維持している。