Feasibility of subarachnoid combined with monitoring anesthesia care for unilateral biportal endoscopic decompression in elderly with lumbar spinal stenosis:A Propensity-Matched Analysis

기술 요약: 고령 환자의 일측성 양방향 내시경 감압술을 위한 척수 마취와 모니터링 하 마취 관리(MAC) 병용의 타당성

문제 제기
일측성 양방향 내시경(UBE)은 고령의 척추관 협착증(LSS) 환자를 치료하는 최소 침습적 표준 방식으로 부상했습니다. 그러나 최적의 마취 프로토콜에 대해서는 여전히 논쟁이 지속되고 있습니다. 전신 마취(GA)는 수술 중 신경근 손상 위험과 높은 의료 비용을 수반하는 반면, 지역 마취(특히 척수 마취, SA) 단독 사용은 적절한 근이완이나 진정을 제공하지 못해 수술 중 통증, 환자 움직임, 혈역학적 불안정성(빈맥/고혈압)을 유발할 수 있습니다. 이러한 요인들은 수술 시야의 선명도를 저해하고 수술 위험을 높이며, 고령 환자에게서 섬망과 같은 수술 후 합병증을 악화시킬 수 있습니다. 본 연구는 수술 조건과 환자 안전 사이의 균형을 맞추는 마취 전략의 필요성을 다룹니다.

연구 방법
본 단일 센터 후향적 코호트 연구는 2024년 6월부터 2025년 6월 사이에 LSS로 인해 UBE를 받은 248명의 고령 환자(≥65세)를 분석하였습니다. 환자들은 척수 마취(SA) 단독 그룹(n=124)과 척수 마취와 모니터링 하 마취 관리를 병용하는 그룹(SA+MAC, n=124)으로 나누어졌습니다.

• 성향 점수 매칭(PSM): 선택 편향을 완화하기 위해 연령, 성별, ASA 분류, 수술 전 혈역학 및 동반 질환(고혈압, 당뇨병)을 포함한 공변량을 사용하여 1:1 최근접 이웃 PSM(caliper 0.2)을 수행하였습니다. 그 결과 각 그룹당 98명의 매칭된 환자가 선정되었습니다.
• 마취 프로토콜:
  • SA 그룹: L3-4 또는 L4-5 천자를 통해 하이퍼바릭 0.5% 로피바카인(11 mg)과 펜타닐(25 µg)을 투여받았습니다.
  • SA+MAC 그룹: 동일한 SA 블록을 시행한 후, 지속적인 정맥 덱스메데토미딘(부하 용량 0.5 µg/kg/10분, 유지 용량 0.2–0.5 µg/kg/h)과 저용량 펜타닐을 투여받았습니다. 진정 깊이는 수정된 관찰자 평가 의식/진정 척도(MOAA/S) 점수 3–4 및 생체 신호 지수(BIS) 65–80을 유지하도록 조절되었습니다.
• 결과 측정 항목:
  • 주요 효능: 비열등성(margin Δ = -0.5)을 테스트하기 위한 수술 시야 선명도(Modified Leiden scale, 1–5).
  • 이차 결과: 수술 전후 혈역학(HR, BP, 중증 저혈압 발생률), 객관적 운동 차단(Train-of-Four/TOF 모니터링), 수술 후 섬망(3D-CAM), 환자 및 외과의 만족도, 그리고 합병증 발생률.
  • 통계 분석: 다중 비교를 위해 Bonferroni 교정(α = 0.01)을 적용하였습니다. 주 결과에 대해서는 비열등성 검정을 실시하였습니다.

주요 기여
본 연구는 고령의 UBE 환자에게 특화된 결합 마취 접근법(SA+MAC)을 도입하였으며, 다음과 같은 점에서 차별성을 가집니다:

1. 객관적 운동 평가: TOF 모니터링을 활용하여 MAC의 추가가 SA 단독 사용과 비교했을 때 운동 차단의 깊이나 지속 시간에 변화를 주지 않음을 정량적으로 확인하였습니다.
2. 섬망 예방: 고감도 도구인 3D-CAM을 사용하여 고령 환자에게 중요한 결과인 수술 후 섬망 발생에 초점을 맞추었습니다.
3. 혈역학적 안정성: 순수 척수 마취 틀 안에서 전신 마취와의 비교가 아닌, 덱스메데토미딘 기반 진정의 순환계 이점을 분리하여 입증하였습니다.

결과
PSM 이후 기초 특성은 잘 균형을 이루었습니다(SMD < 0.2).

• 수술 시야 품질: SA+MAC 그룹은 더 우수한 수술 시야 선명도를 보였습니다(평균 점수 3.77 대 3.44, p < 0.001). 비열등성이 확인되었으며, 95% CI의 하한값(0.40)이 사전 설정된 마진(-0.5)을 초과하여 SA 단독 사용보다 통계적으로 우월함을 나타냈습니다.
• 혈역학: SA+MAC 그룹은 수술 중 심박수와 혈압이 더 안정적이었습니다. 승압제를 필요로 하는 중증 저혈압 발생률은 SA+MAC 그룹에서 유의하게 낮았습니다(7.1% 대 23.5%, p_adj = 0.002).
• 운동 차단: TOF 모니터링 결과, 두 그룹 간의 객관적 운동 차단 강도는 유사했습니다(최저 TOF 비율 28% 대 31%, p = 0.29). 이는 MAC가 추가적인 마비를 유발하지 않았음을 확인해 줍니다.
• 수술 후 섬망: 섬망 발생률은 SA+MAC 그룹에서 유의하게 낮았습니다(3.1% 대 12.2%, p = 0.004, Bonferroni 교정 후).
• 만족도 및 합병증: 환자 만족도(88.9% 대 70.66%)와 외과의 만족도(92.3% 대 70.8%) 모두 SA+MAC 그룹에서 유의하게 높았습니다. 총 중증 합병증 발생률 또한 SA+MAC 그룹에서 더 낮았습니다(4.1% 대 14.3%, p = 0.005).
• 기능적 결과: 두 그룹 모두 3개월 시점에서 VAS 및 ODI 점수가 유의하게 개선되었으며, 그룹 간 유의한 차이는 없었습니다.

의의 및 주장
저자들은 척수 마취와 MAC를 결합하는 것이 UBE를 받는 고령 환자에게 실행 가능하고 안전한 마취 옵션이라고 결론짓습니다. 본 연구는 이 결합 프로토콜이 다음과 같은 시너지 효과를 제공한다고 주장합니다:

• 운동 기능의 저해 없이 더 나은 수술 조건(선명도 및 안정성)을 제공함.
• 덱스메데토미딘의 중추 신경계 교감신경 억제 효과 덕분에 향상된 혈역학적 안정성을 제공함.
• 수술 후 섬망을 유의하게 감소시킴.
• 환자와 외과의 모두에게 더 높은 만족도를 제공함.

본 논문은 이 결합 프로토콜이 비용 효율적이고 환자 중심적인 주술기 케어의 향상된 형태라고 상정합니다. 다만, 저자들은 본 연구가 후향적, 단일 센터 연구라는 점을 인정하며, 결과를 보편적으로 권고하기 전 이를 확인할 수 있는 전향적, 다기관 무작위 대조 시험이 필요하다는 점을 명시하며 신중한 태도를 유지하였습니다.