Feasibility of subarachnoid combined with monitoring anesthesia care for unilateral biportal endoscopic decompression in elderly with lumbar spinal stenosis:A Propensity-Matched Analysis

Technische Samenvatting: Haalbaarheid van de combinatie van subarachnoïdale anesthesie met Monitored Anesthesia Care voor unilaterale biportale endoscopische decompressie bij oudere patiënten

Probleemstelling
Unilaterale biportale endoscopie (UBE) is opgekomen als een minimaal invasieve standaard voor de behandeling van lumbale spinale stenose (LSS) bij oudere patiënten. Het optimale anesthetisch protocol blijft echter onderwerp van debat. Algemene anesthesie (GA) brengt risico's met zich mee van intraoperatieve zenuwwortelbeschadiging en hogere medische kosten, terwijl regionale anesthesie alleen (specifiek subarachnoïdale anesthesie, SA) mogelijk onvoldoende spierontspanning of sedatie biedt, wat leidt tot intraoperatieve pijn, bewegingen van de patiënt en hemodynamische instabiliteit (tachycardie/hypertensie). Deze factoren kunnen de helderheid van het chirurgische veld compromitteren, het chirurgische risico vergroven en postoperatieve complicaties zoals delirium bij ouderen verergeren. De studie adresseert de behoefte aan een anesthetische strategie die een balans vindt tussen chirurgische condities, patiëntveiligheid en verbeterd herstel.

Methodologie
Deze retrospectieve cohortstudie met één centrum analyseerde 248 oudere patiënten (≥65 jaar) die tussen juni 2024 en juni 2025 een UBE ondergingen voor LSS. Patiënten werden verdeeld in twee groepen: zij die alleen subarachnoïdale anesthesie (SA) ontvingen (n=124) en zij die SA combineerden met Monitored Anesthesia Care (SA+MAC) (n=124).

• Propensity Score Matching (PSM): Om selectiebias te beperken, werd een 1:1 nearest-neighbor PSM uitgevoerd (caliper 0.2) met covariaten waaronder leeftijd, geslacht, ASA-classificatie, preoperatieve hemodynamiek en comorbiditeiten (hypertensie, diabetes). Dit resulteerde in 98 gematchte patiënten per groep.
• Anesthetische Protocollen:
  • SA-groep: Ontving hyperbare 0,5% ropivacaïne (11 mg) en fentanyl (25 µg) via een L3-4 of L4-5 punctie.
  • SA+MAC-groep: Ontving dezelfde SA-blokkade gevolgd door continue intraveneuze dexmedetomidine (loading 0,5 µg/kg over 10 min, onderhoud 0,2–0,5 µg/kg/h) en lage dosis fentanyl. De sedatiediepte werd getitreerd om een Modified Observer's Assessment of Alertness/Sedation (MOAA/S) score van 3–4 en een Bispectrale Index (BIS) tussen 65–80 te handhaven.
• Uitkomstmaten:
  • Primaire Effectiviteit: Helderheid van het chirurgische veld (Modified Leiden schaal, 1–5) getest op non-inferioriteit (marge Δ = -0,5).
  • Secundaire Uitkomsten: Perioperatieve hemodynamiek (HR, BP, incidentie van ernstige hypotensie), objectieve motorische blokkade (Train-of-Four/TOF monitoring), postoperatief delirium (3D-CAM), patiënt- en chirurgtevredenheid, en complicatieratio's.
  • Statistische Analyse: Bonferroni-correctie werd toegepast voor meervoudige vergelijkingen (α = 0,01). Non-inferioriteitstesten werden uitgevoerd voor de primaire uitkomst.

Belangrijkste Bijdragen
De studie introduceert een gecombineerde anesthetische benadering (SA+MAC) die specifiek is afgestemd op oudere UBE-patiënten, en onderscheidt zich door:

1. Objectieve Motorische Beoordeling: Het gebruik van TOF-monitoring om kwantitatief te bevestigen dat de toevoeging van MAC de diepte of duur van de motorische blokkade vergeleken met SA alleen niet verandert.
2. Preventie van Delirium: De focus op de incidentie van postoperatief delirium als een kritieke uitkomst bij ouderen, gebruikmakend van de hooggevoelige 3D-CAM tool.
3. Hemodynamische Stabiliteit: Het isoleren van de circulatoire voordelen van dexmedetomidine-gebaseerde sedatie binnen een puur spinale anesthetische context, in plaats van een vergelijking met algemene anesthesie.

Resultaten
Na PSM waren de basiskenmerken goed gebalanceerd (SMD < 0,2).

• Kwaliteit van het Chirurgische Veld: De SA+MAC-groep vertoonde een superieure helderheid van het chirurgische veld (gemiddelde score 3,77 vs. 3,44, p < 0,001). Non-inferioriteit werd bevestigd, waarbij de ondergrens van de 95% BI (0,40) de vooraf gespecificeerde marge (-0,5) overschreed, wat wijst op statistische superioriteit ten opzichte van SA alleen.
• Hemodynamiek: De SA+MAC-groep vertoonde stabielere intraoperatieve hartfrequenties en bloeddrukken. De incidentie van ernstige hypotensie die vasopressoren vereiste, was significant lager in de SA+MAC-groep (7,1% vs. 23,5%, p_adj = 0,002).
• Motorische Blokkade: TOF-monitoring toonde vergelijkbare objectieve motorische blokkade-intensiteit tussen de groepen (laagste TOF-ratio 28% vs. 31%, p = 0,29), wat bevestigt dat MAC geen extra verlamming veroorzaakte.
• Postoperatief Delirium: De incidentie van delirium was significant lager in de SA+MAC-groep (3,1% vs. 12,2%, p = 0,004 na Bonferroni-correctie).
• Tevredenheid en Complicaties: Patiënttevredenheid (88,9% vs. 70,66%) en chirurgtevredenheid (92,3% vs. 70,8%) waren significant hoger in de SA+MAC-groep. Het totale percentage ernstige complicaties was lager in de SA+MAC-groep (4,1% vs. 14,3%, p = 0,005).
• Functionele Uitkomsten: Beide groepen vertoonden een significante verbetering in VAS- en ODI-scores na 3 maanden, zonder significant verschil tussen de groepen.

Betekenis en Claims
De auteurs concluderen dat het combineren van subarachnoïdale anesthesie met MAC een haalbare en veilige anesthetische optie is voor oudere patiënten die een UBE ondergaan. De studie claimt dat dit protocol een synergetisch effect biedt, wat resulteert in:

• Betere chirurgische condities (helderheid en stabiliteit) zonder de motorische functie te compromitteren.
• Verbeterde hemodynamische stabiliteit, waarschijnlijk door de centrale sympatholytische effecten van dexmedetomidine.
• Een significante reductie van postoperatief delirium.
• Hogere tevredenheidspercentages voor zowel patiënten als chirurgen.

Het artikel stelt dat dit gecombineerde protocol een kosteneffectieve, patiëntgerichte verbetering vormt voor de perioperatieve zorg. De auteurs behouden echter een bescheiden toon met betrekking tot de generaliseerbaarheid van deze bevindingen, waarbij zij erkennen dat het een retrospectieve studie met één centrum is en dat prospectieve, multicentrische gerandomiseerde trials nodig zijn om de resultaten te bevestigen voordat universele aanbeveling kan worden gedaan.