Safety and Efficacy of 16F Sheath Access in the First Segment of the Axillary Artery for Fenestrated/Branched Endovascular Aortic Repair

يُعد الشريان الأبهر البشري بمثابة الطريق السريع الرئيسي في الجسم، وهو عبارة عن أنبوب مرن وسميك ينقل الدم الغني بالأكسجين من القلب إلى بقية أجزاء الجسم. وعندما يضعف قسم من هذا الطريق السريع ويتورم، فإنه يشكل تمدداً وعائياً (أم الدم)، وهو تورم خطير يمكن أن ينفجر إذا لم يُعالج. لعقود من الزمن، كان الحل القياسي هو الجراحة المفتوحة، وهي عملية ضخمة يقوم فيها الأطباء بفتح الصدر أو البطن لاستبدال الجزء التالف بأنبوب اصطناعي. ورغم فعالية هذا النهج، إلا أنه يحمل مخاطر كبيرة، خاصة للمرضى كبار السن أو أولئ ever الذين يعانون من مشاكل صحية أخرى. وفي السنوات الأخيرة، ظهر بديل أقل توغلاً: الإصلاح عبر الأوعية الدموية. فبدلاً من الشق الجراحي الكبير، يقوم الجراحون بتمرير أنبوب مرن مغطى بالقماش، يُعرف باسم الدعامة المغلفة (stent graft)، عبر الأوعية الدموية من منطقة الأربية وصولاً إلى موقع المشكلة. يعمل هذا الجهاز كبطانة داخلية جديدة، مما يعزز الجدار الضعيف من الداخل.

ومع ذلك، فإن علاج التمددات الوعائية في منطقة الصدر والبطن (thoracoabdominal) — وهي المنطقة التي يلتقي فيها الصدر بالبطن — يمثل لغزاً فريداً. فهذا القسم من الأبهر يمد أعضاء حيوية مثل الكليتين والأمعاء عبر عدة فروع أصغر. ولا يمكن لأنبوب بسيط أن يغطي هذه المنطقة ببساف دون سد تلك "المخارج" الضرورية. ولحل هذه المعضلة، طور المهندسون أجهزة مثقبة ومتفرعة، تحتوي على ثقوب مصممة خصيصاً أو أنابيب جانبية تتوافق تماماً مع شرايين الأعضاء، مما يسمح بمرور الدم إليها بينما تقوم الدعامة الرئيسية بسد التمدد الوعائي. وغالباً ما يتطلب وضع هذه الأجهزة المعقدة من الجراح العمل من كل من منطقة الأربية والذراع، حيث يتم تمرير الأسلاك والقساطر من الأعلى إلى الأسفل لتوجيه الدعامة إلى مكانها. ويكمكم التحدي في إيجاد نقطة دخول آمنة في الذراع تكون كبيرة بما يكفي لاستيعاب أنابيب التوصيل السميكة، ولكنها صغيرة بما يكفي لتجنب إلحاق الضرر بالطرف.

لقد وضع فريق من الباحثين في مستشفى شنغهاي التاسع للشعب هدفاً لاختبار حل محدد لهذه المشكلة في الوصول. فقد ركزوا على الجزء الأول من الشريان الإبطي، وهو الشريان الكبير الذي يمتد تحت عظمة الترقوة وينزل عبر الذراع. وبينما يعد هذا الشريان خياراً شائعاً للوصول إلى الجزء العلوي من الجسم، إلا أنه غالباً ما يكون أصغر من أن يتحمل الأنابيب الكبيرة جداً اللازمة لهذه الإصلاحات المعقدة دون المخاطرة بإحداث إصابة. أراد الباحثون معرفة ما إذا كان بإمكانهم استخدام نهج جراحي مفتوح لتوسيع هذا الجزء المحدد من الشريان بأمان، مما يسمح لهم بإدخال أنبوب كبير، وإجراء الإصلاح، ثم إغلاق الوعاء الدموي بإحكام. كان هدفهم هو تحديد ما إذا كان هذا الأسلوب يوفر طريقة آمنة وموثوقة لعلاج أصعب حالات تمدد الأبهر دون التعرض لصدمة الجراحة المفتوحة الكاملة للصدر.

شملت الدراسة 78 مريضاً خضعوا لهذا الإجراء بين عامي 2017 و2024. وكان هؤلاء الأفراد يعانون من أمراض الأبهر المعقدة، حيث كان الغالبية العظمى منهم يعانون من تمددات وعائية في منطقة الصدر والبطن من النوع الرابع (Type IV)، مما يعني أن التورم يمتد من الصدر نزولاً إلى البطن. كان المرضى كبار السن بشكل عام، بمتوسط عمر بلغ 73 عاماً، وكان الكثير منهم يعانون من حالات صحية أخرى مثل ارتفاع ضغط الدم أو تاريخ من التدخين. وقبل العملية، استخدم الفريق الطبي صوراً إشعاعية تفصيلية لقياس حجم الشريان الإبطي في كل مريض. ووجدوا أنه في معظم الحالات، كان قطر الشريان واسعاً بما يكفي لاستيعاب المعدات الكبيرة، حيث كان لدى ما يقرب من أربعة من كل خمسة مرضى قطر وعاء دموي يزيد عن 8 مليمترات.

كان الإجراء الجراحي نفسه عبارة عن تسلسل مدروس بعناية من الخطوات. فبموجب تخدير عام، أجرى الجراحون شقاً أفقياً أسفل عظمة الترقوة مباشرة. وقاموا بتحريك عضلات الصدر بعناية لكشف الجزء الأول من الشريان الإبطي. وبمجرد عزل الشريان، وضعوا غرزة خاصة حوله، تشبه حقيبة برباط شد، للتحكم في النزيف لاحقاً. وبعد إجراء ثقب صغير، وجهوا سلكاً إلى داخل الأبهر ثم قاموا بإدخال غمد (sheath) بمقاس 16 فرينش — وهو أنبوب يبلغ عرضه تقريباً عرض قلم تخين — في مكانه. سمح هذا الفتح الكبير لهم بالمناورة بالدعامة المغلفة المعقدة والقساطر الأصغر اللازمة لتوصيل الجهاز بشرايين الكلى والأمعاء. استغرقت العملية بأكملها، من أول شق إلى الإغلاق النهائي، متوسط 255 دقيقة.

كانت نتائج الدراسة مشجعة. فقد نجح الإجراء تقنياً في كل الحالات تقريباً، بنسبة نجاح سريري بلغت 97 بالمئة خلال 30 يوماً. وتمكن الجراحون من وضع الدعامات المغلفة وتأمين الاتصالات بشرايين الأعضاء الحيوية في جميع المرضى تقريباً. والأهم من ذلك، أثبتت الطريقة أنها آمنة فيما يتعلق بموقع الوصول نفسه. ففي كل حالة، تمكن الجراحون من إغلاق الشريان باستخدام الغرزة الموضوعة مسبقاً، عبر شدها لإيقاف النزيف دون الحاجة إلى وضع دعامة داخل الشريان أو إجراء إصلاح ثانوي. ولم تُسجل أي حالات ضرر دائم في الحبل الشوكي، وهو خطر جسيم في هذه الأنواع من الجراحات، ولم يتطلب أي مريض وضع دعامة مغطاة لإصلاح تمزق في الشريان الإبطي.

ورغم أن النهج كان ناجحاً إلى حد كبير، فقد لاحظ الباحثون بعض المضاعفات، رغم أنها كانت في معظمها قابلة للإدارة. فقد أصيب حوالي 6 بالمئة من المرضى بتجمع دموي (hematoma)، وهو تجمع للدم تحت الجلد في موقع الشق، وقد زال بالتدخل الرعائي التحفظي. كما عانى 10 بالمئة من تنميل أو وخز مؤقت في الذراع، ويرجع ذلك على الأرجح إلى قرب الأعصاب أثناء عملية التشريح، لكن جميع هؤلاء المرضى تعافوا تماماً دون حدوث ضرر عصبي دائم. كما تعرض مريض واحد لسكتة دماغية، وعانى عدد قليل من مشاكل كلوية مؤقتة أو فشل قلبي، وهي مخاطر معروفة مرتبطة بإصلاحات الأبهر الكبرى بغض النظر عن طريقة الوصول. وتوفي مريض واحد فقط خلال 30 يوماً من الإجراء. وأشارت الدراسة إلى أن نجاح الوصول يعتمد بشدة على حجم الشريان؛ فإذا كان الوعاء ضيقاً جداً بالنسبة لحجم الأنبوب، فإن خطر الإصابة يزداد بشكل كبير.

خلص الباحثون إلى أن استخدام نهج جراحي مفتوح للوصول إلى الجزء الأول من الشريان الإبطي هو استراتيجية آمنة وفعالة لهذه الإصلاحات المعقدة. فهو يوفر فتحة كبيرة ومستقرة تسمة للجراحين لتوصيل المعدات اللازمة والمناورة في التشريح المعقد لفروع الأبهر. ومن خلال كشف الشريان مباشرة، تمكن الفريق من التحكم في الوعاء بدقة، وتجنب عدم اليقين المرتبط بتقنيات الثقب "الأعمى"، وضمان إمكانية إدخال الأنابيب الكبيرة وإزالتها دون التسبب في أضرار كارثية. وهذا النهج يسد الفجوة بين الحاجة إلى وصول بقطر كبير والرغبة في تجنب صدمة جراحة الصدر التقليدية.

توجد لهذه الدراسة قيود، أساساً لأنها أجريت في مستشفى واحد ولم تقارن هذا الأسلوب مباشرة مع تقنيات وصول أخرى في مجموعة مضبوطة. كما كان حجم العينة صغيراً نسبياً، ولم تكن فترة المتابعة طويلة بما يكفي لاستبعاد المضاعفات المتأخرة جداً. ومع ذلك، توفر البيانات دليلاً قوياً على أنه بالنسبة للمرضى الذين يمتلكون التشريح المناسب، يوفر هذا النهج مساراً موثوقاً لعلاج أكثر حالات تمدد الأبهر صعوبة. وهي تظهر أنه مع التخطيط الدقيق والتقنية الجراحية المتقنة، يمكن للذراع العليا أن تعمل كبوابة آمنة للإصلاحات عبر الأوعية الدموية المنقذة للحياة، مما يوفر بديلاً قابلاً للتطبيق للمرضى الذين قد يواجهون مخاطر أعلى مع الطرق الأخرى.